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Guía clínica manejo de Infección de Tracto Urinario (ITU) de manejo ambulatorio.

De Infecto Wiki
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Autor: Dra. Camila Arregui Lehuedé

Revisores: Dra. Sonia Márquez, Dr. Jorge Chacón, Dra. Ana María Peña, Dra. Tamara Viviani, Dra. M. Alejandra Prado, Dra. Marta Aravena

Actualización 2020: Dra. Claudia González, Dra. Valentina Gutiérrez


La infección urinaria (ITU) es una de las patologías infecciosas más frecuentes en pediatría. Tradicionalmente se ha considerado como marcador de probables anormalidades anatómicas y funcionales de la vía urinaria.

Definiciones:

La Infección del tracto urinario (ITU) se define como la invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal.

Presentación clínica:

Cistitis o ITU baja: Infección limitada a la vejiga y a la uretra. Síntomas limitados a inflamación local como disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia, y molestias abdominales bajas.

Pielonefritis aguda o ITU alta: Infección que compromete el parénquima renal. Es la forma más grave de ITU en niños. Síntomas sistémicos como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar, vómitos y mala tolerancia oral.

ITU atípica: ITU alta que evoluciona en forma tórpida. Se pueden observar elementos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria tales como:

  • Chorro urinario débil.
  • Masa abdominal o vesical.
  • Aumento de creatinina.
  • Sepsis.
  • Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas.
  • Infección por microorganismo no E. coli.

Bacteriuria asintomática: Presencia de urocultivo positivo y ausencia de marcadores inflamatorios en el examen orina completo (OC) en pacientes asintomáticos. Se recomienda no indicar tratamiento antibiótico, ya que estudios a largo plazo no muestran beneficios en los grupos tratados.

ITU recurrente: 2 o más ITU bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 ITU baja en un año.

El diagnóstico y tratamiento precoz de las ITU ha demostrado ser determinante en evitar la aparición de cicatrices renales.

Diagnóstico:

El diagnóstico de ITU debe plantearse frente a una historia y examen físico sugerente, asociado a un examen de orina compatible. Se confirma con un urocultivo positivo. El recuento de colonias significativo dependerá del método por el cual haya sido tomada la muestra.

Método recolección Nº organismos Nº de colonias por ml
Punción suprapúbica 1 >1
Sondeo transuretral 1 >10.000
Segundo chorro 1 >100.000

En caso de urocultivo positivo para 2 microorganismos, sospechar contaminación, se debe repetir muestra orina si examen de orina también se encontraba alterado inicialmente (si sedimento de orina alterado y recuento de colonias significativos, se tratan ambos, y se deberá controlar urocultivo intratratamiento) Con examen de orina normal, no tratar ni repetir examen a menos que existan síntomas urinarios.

En niños sin control de esfínteres se recomienda sondeo transuretral, de no ser posible debe realizarse punción vesical, idealmente bajo visión ecográfica. Debido a alta probabilidad de contaminación en muestra de orina por recolector, no se recomienda para diagnóstico de ITU.

Dado que el urocultivo demora al menos 18 hrs en informar crecimiento, se recomienda apoyar el diagnóstico con elementos del examen de orina (sedimento u orina completa) sugerentes de ITU. Para el correcto diagnóstico de ITU, debe haber orina inflamatoria (leucocitos > 5 por campo o > 25 por uL en orina centrifugada y >10 por mm3 en orina no centrifugada) y un urocultivo positivo con los recuentos señalados.

En caso de recuentos menores con clínica y examen de orina sugerentes (fiebre y leucocituria) se debe considerar como ITU, sobretodo si el microorganismo es no E Coli o si el paciente es inmunosuprimido.

Tener presente que ausencia de nitritos no descarta presencia de bacterias, dado que tiene alta especificidad pero baja sensibilidad (53%). El uropatógeno necesita tener una permanencia de al menos 4 horas en la vejiga para convertir nitratos a nitritos. Además, microorganismos como Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus saprophiticus, Enterococcus spp y Cándida spp no reducen el nitrato a nitrito.

Se sugiere:

Resultado OC o tira reactiva Conducta
Leu (+) Nit (+) Enviar muestra para UC e iniciar tratamiento. Rescatar urocultivo y mostrar en APS o SUI si persiste febril.
Leu (-)  Nit (+) Enviar muestra para UC e iniciar tratamiento. Rescatar urocultivo y mostrar en APS o SUI si persiste febril.
Leu (+) Nit (-) Si síntomas sugerentes, enviar UC e iniciar tratamiento.

Si asintomático, esperar UC sin iniciar tratamiento. Rescatar urocultivo en CDT, OIRS/SUI, mostrar resultado en APS.

Considerar infección genital.

Leu (-)  Nit (-) Si síntomas sugerentes, esperar UC sin iniciar tratamiento. Rescatar urocultivo en CDT, OIRS/SUI, mostrar resultado en APS.

Si asintomático, no iniciar tratamiento. Rescatar urocultivo en CDT, OIRS/SUI, mostrar resultado en APS.

Es preferible tomar orina completa, sin embargo, en HSR solo se realiza en horario hábil, de Lu a Vie de 8 a 15 hrs. Horarios no hábiles tomar sedimento (sin posibilidad de evaluar nitritos) 🡪 guiarse por síntomas, presencia de bacterias y leucocitos.

  • Síntomas sugerentes + leucocitos y/o bacterias (+)-> tomar urocultivo, tratar y derivar a infectología según criterios de derivación de paciente con vía venosa, si no en APS.
  • Síntomas sugerentes + leucocitos y/o bacterias (-) ->tomar urocultivo y control en APS , rescatar urocultivo en CDT, OIRS/SUI.
  • Asintomático + Leucocitos (-)->considerar otra causa, rescatar UC en CDT, OIRS/SUI y control en APS


Educar a población sobre retiro de exámenes en CDT o SUI/OIRS -> mostrar resultado en APS. ITU no complicada debería ser manejo de pediatría general, no de subespecialidad.

Tratamiento:

Los objetivos de la terapia de la infección urinaria son:

●   Obtener la mejoría clínica.

●   Evitar la diseminación de la infección.

●   Evitar complicaciones a largo plazo.

Tratamiento ITU
Esquemas ATB

Empírico

Fármaco Dosis Frecuencia V.A. Duración tratamiento
ITU baja


Primera Línea

Cefadroxilo (cualquier edad)

o

30 mg/k/día Cada 12 horas VO Tratamiento acortado de 4-5 días
Nitrofurantoína

(en >6 meses)

o

5-7 mg/kg/día Cada 6-8 horas VO
Cotrimoxazol (Sulfa/TMT)

(en >3 meses)

40/7 mg/kg/día Cada 12 hrs VO
ITU alta

≤ 6 semanas

Ampicilina

+

Amikacina*

100-200 mg/kg/día


15 mg/kg/día

Cada 6 horas


Cada 24 hrs

EV


EV

7 días con respuesta clínica adecuada y sin factores de riesgo.

EV hasta 24 hrs afebril

ITU alta

>6 semanas

Cefadroxilo

o

30 mg/k/día Cada 12 horas VO 7 días con respuesta clínica adecuada y sin factores de riesgo.

EV hasta 24 hrs afebril

Amikacina*

o

15 mg/k/día Cada 24 horas EV
Ceftriaxona 50 mg/k/día Cada 24 horas EV
Absceso renal o

Nefritis Focal Aguda (nefronia)

Cefalosporina de 3ª generación

Agregar aminoglicósido en caso de malformación de vía urinaria o trasplante renal

hasta tener resultado de urocultivo

EV Mínimo 21 días

Se mantendrá ev hasta ver resolución de absceso

En caso de nefronia hasta mejoría clínica y ecografía sin evolución a absceso

*Previo toma de función renal y resultado normal.

Pacientes con profilaxis urinaria se debe usar ATB diferente (confirmar con antibiograma).

Tratamiento inicial endovenoso y hospitalización:

  • Edad menor a 3 meses (1ras 48 hrs hospitalizado sin excepción).
  • Urosepsis en > 1 mes y <3 meses se recomienda 5 días de tratamiento EV y luego 5 días de tratamiento VO.
  • Urosepsis en RN se sugiere 7 días EV y 10 total.
  • Sepsis clínica o potencial bacteriemia.
  • Inmunosupresión, uso corticoides crónicos >1 mg/kg/día
  • Vómitos o incapacidad de tolerar medicamento oral (podría manejarse ambulatorio EV).
  • Falta de respuesta a terapia ambulatoria (Podría ser ambulatorio EV).

Cambio a terapia oral con mejoría clínica, mejor tolerancia oral y 24 horas afebril.

¿A quiénes derivar con vía venosa ? (ITU alta): TIVA

  • Mala tolerancia oral.
  • Falla respuesta a tratamiento VO (persistencia de fiebre >48 horas). Idealmente tomar ecografía renal y vesical  y UC intratratamiento.
  • Parámetros inflamatorios elevados donde no es posible descartar bacteriemia (siempre con buen estado general, si no hospitalizar).
  • Paciente con malformación de vía urinaria: monorreno, reflujo vesicoureteral, daño renal preexistente, enfermedad renal crónica, dilatación de vía urinaria en estudio.
  • Se evaluará dejar hospitalizado paciente con antecedentes de BLEE (hasta 6 meses de último aislamiento) y patología renal (monorreno, daño renal preexistente y enfermedad renal crónica) , dado que requerirá toma de niveles de amikacina.

No se manejarán ambulatoriamente pacientes con sospecha clínica de sepsis, (taquicardia inexplicada, hipotensión, perfusión deficiente, gran compromiso del estado general, palidez, oliguria), o con patologías crónicas que predispongan a peor pronóstico o que requieran manejo adicional a la terapia antibiótica. (por ejemplo, insuficiencia suprarrenal)

Urocultivo intratratamiento:

  • Persistencia fiebre o síntomas >48 horas.
  • Deterioro del estado general.
  • ITU por 2 MO distintos.

Urocultivo post-tratamiento:

No es necesario a menos que paciente persista con síntomas, tratamiento no adecuado según antibiograma, dudas en toma adecuada del antibiótico, microorganismo BLEE.

Profilaxis:

Indicaciones limitadas, ya que no disminuye el riesgo de recurrencia de ITU febril 12 meses después del primer episodio en niños con o sin reflujo.

Independiente del microorganismo causante.

  • Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras completa estudio.
  • Menor de 1 año con ITU febril mientras completa estudio.
  • ITU atípica independiente de la edad hasta tener ecografía renal y vesical.
  • RVU GIII o mayor
  • ITU recurrente (≥ 2 ITU bajas, ≥ 2 pielonefritis o 1 pielonefritis + 1 ITU baja en un año)
  • Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional.
  • Vejiga neurogénica.
  • Constipación
Esquemas ATB Fármaco Dosis Frecuencia V.A.
Profilaxis Nitrofurantoína

(mayor de 6 meses y clearance creatinina >60ml/min/1,73m2)

o

1-2 mg/k/dosis Cada 24 horas VO
Cefadroxilo

o

10-15 mg/k/dosis Cada 24 horas VO
Cotrimoxazol

(en caso de alergia a cefadroxilo y mala tolerancia a nirofurantoína)

2 mg/kg/dosis

(de Trimetropin)

Cada 24 horas VO

Imágenes:

  • Eco renal y vesical precoz en caso de persistencia de fiebre >48-72 hrs con susceptibilidad a ATB usado, para descartar absceso perinefrítico
  • Toda ITU febril en <3 años solicitar eco renal y vesical.
  • En toda ITU recurrente, independiente de la edad, solicitar eco renal y vesical.
  • UCG en:
    • <6 meses: ITU atípica, dilatación u otra malformación de vía urinaria, signos de daño renal o displasia en ecografía, ITU recurrente, alteración vesical o historia familiar de  RVU. A criterio de nefrólogo.
    • 6 meses – 3años: ITU recurrente o dilatación u otra malformación de vía urinaria, signos de daño renal o displasia en ecografía, ITU recurrente, alteración vesical o historia familiar de RVU. A criterio de nefrólogo.
  • Cintigrama DMSA. A criterio de nefrólogo.

Derivación a Nefrología Infantil:

  • 1er episodio de ITU febril en <3 años.
  • ITU recurrente independiente de la edad. (≥ 2 ITUs febriles o afebriles)
  • ITU con antecedente de patología nefrourológica.
  • Incontinencia urinaria permanente (diurna) en >4 años.
  • ITU por microorganismo atípico (no E. Coli).

Comentarios adicionales:

Luego de realización de guía y revisión en conjunto equipos de infectología y nefrología infantil, se plantea:

  • Necesidad de educar a población en retiro de urocultivos y controlar en APS.