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Diferencia entre revisiones de «Paciente Oncológico Febril»
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'''Revisoras:''' Dra. Alejandra Prado, Dra. Ana María Peña, Dra. Tamara Viviani, Dra. Ximena Claverie, Dra. Rosa Moreno
'''Actualización 2020: Dras. Valentina Gutiérrez, Dra. Ximena Claverie'''
== Al Ingreso ==
A todo paciente oncológico febril que llega a servicio de urgencia realizar los siguientes pasos (según norma PINDA):
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# Hospitalizar.
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Clasificar neutropenia febril de acuerdo a factores de riesgo de Infección Bacteriana Invasora (IBI):
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Si tiene uno o más de los siguientes criterios:
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* Plaquetas ≤ 50000 '''MÁS''' quimioterapia dentro de los 7 días anteriores.
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ausencia de los criterios anteriores, puede tener solo plaquetas < 50.000 o solo quimioterapia dentro de 7 días anteriores.
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Todo niño oncológico febril
== '''Protocolo Neutropenia Febril Alto Riesgo Casr''' ==
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Primera línea: Ceftriaxona 50 mg/kg/día + Amikacina 15 mg/kilo/día
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Tercera línea: Vancomicina 60 mg/kilo/día + Meropenem 120 mg/kilo/día
====
Agregar vancomicina si último episodio se relacionó con ''Staphyloccocus meticilino resistente'', ''Enterococcus resistente a ampicilina'' o sospecha clínica de infección asociada a CVC, quedará consignado en última epicrisis del paciente.
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<br />
===
* PCR:
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** Si cultivo inicial (-) pero persiste febril y/o con compromiso hemodinámico.
* En caso de ITU tomar Urocultivo: 48 horas después de terminado tratamiento antibiótico.
=== Persistencia de fiebre a las 48h ===
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** Si tiene CVC: 1 cuantitativo por catéter + 1 periférico cuantitativo + 1 periférico cualitativo.
* Cambio de esquema a segunda línea.
* Si se inició terapia con segunda línea cambiar a tercera línea.<br />
'''No modificar tratamiento antibiótico solo por persistencia de fiebre en paciente clínicamente estable, con parámetros inflamatorios similares o en disminución.'''
Línea 126 ⟶ 124:
* Iniciar esquema antibiótico de tercera línea.
* Evaluación por UCIP precozmente.
'''Recordar que en todo paciente con NFAR se debe completar al menos 7 días de tratamiento antibiótico endovenoso ya sea hospitalizado o ambulatorio.'''
Línea 156 ⟶ 153:
* Iniciar Ceftriaxona.
'''Respiratorio bajo con R (X ) intersticial
* Realizar TAC de Tórax
Línea 163 ⟶ 160:
* Si SDRA o imágenes compatibles con Pneumocystis Jiroveci, agregar Cotrimoxazol 20 mg/Kg/día.
==== Mucositis oral
'''Clasificación mucositis OMS'''<ref>Rev. Med Chile 2011; 139: 373-381</ref>
Línea 171 ⟶ 168:
** Tomar PCR para VHS 1-2 (disponible en CASR).
==== Foco digestivo
'''Síndrome Diarreico
* Agregar Metronidazol EV.
Línea 184 ⟶ 181:
* En CASR: rotagel, toxina clostridium, coprocultivo
'''Tiflitis
* Ecotomografía abdominal.
* Iniciar Vancomicina + Piperacilina/tazobactam o Meropenem dependiendo de compromiso clínico del paciente.
==== Foco piel
* Tomar gram y cultivo de secreción.
Línea 199 ⟶ 196:
* Flebitis (como causa de fiebre): Iniciar Vancomicina + Ceftriaxona.
==== Foco urinario
Iniciar Amikacina.
Línea 210 ⟶ 207:
#* Con foco: según guía clínica antimicrobiana HSR.
#* Si paciente no presenta foco: descontinuar terapia antimicrobiana luego de 48 horas, con Hemocultivos negativos, afebril por al menos 24 horas, independiente de la recuperación medular, con seguimiento estricto.
== Protocolo Sindrome Febril Con Cvc Sin Neutropenia CASR ==
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=== Antibióticos ===
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▲'''ANEXO 2: Protocolo Infusión prolongada de betalactámicos'''
Administrar primera dosis en bolo y luego infusión continua.
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|'''Betalactámico'''
Línea 625 ⟶ 612:
|}
▲'''ANEXO 3: Uso de Antimicóticos en Neutropenia Febril.'''
'''Medicamento:''' Anfotericina B
** La solución concentrada (5 mg/cc) dura 24 hrs. a temperatura ambiente y oscuridad, 1 semana en refrigeración. La solución para infusión (0.1 mg/cc), 2 hrs. luego de preparada (soluciones no utilizadas deben desecharse).▼
** Administrar lentamente en periodos de 6 horas o más protegida de la luz.Efectos colaterales:▼
* Calofríos, fiebre frecuente, tiende a disminuir durante el tratamiento. Usar paracetamol 10-15 mg/kg/dosis oral o hidrocortisona 5 mg/kg antes o en la infusión, según severidad y tolerancia oral. ▼
Reacciones Tóxicas precoces ▼
▲1) Dosis: Iniciar con 0.25 mg/kg/día e.v. aumentar diariamente hasta 0.75 mg/kg/día. En casos graves puede aumentarse a 1 mg/kg/día, máx. 1.5 mg/kg/día, sin sobrepasar 50 mg/día.
▲2) Administración: Para 5 mg/cc adicionar 10 cc de agua destilada al frasco de 50 mg, y agitar hasta que el contenido esté claro. Luego diluir en s. glucosado 5% de pH bajo 5.0 hasta lograr la concentración de 0.1 mg de anfotericina B por ml. (1 mg/ 10 ml) para evitar nefrotoxicidad.
▲La solución concentrada (5 mg/cc) dura 24 hrs. a temperatura ambiente y oscuridad, 1 semana en refrigeración. La solución para infusión (0.1 mg/cc), 2 hrs. luego de preparada (soluciones no utilizadas deben desecharse).
▲Administrar lentamente en periodos de 6 horas o más protegida de la luz.
▲Calofríos, fiebre frecuente, tiende a disminuir durante el tratamiento. Usar paracetamol 10-15 mg/kg/dosis oral o hidrocortisona 5 mg/kg antes o en la infusión, según severidad y tolerancia oral.
▲Reacciones Tóxicas precoces
▲● Cefaleas, náuseas, vómitos, convulsiones: reacciones tóxicas tempranas. Disminuir dosis.
▲● Flebitis: Infusión de 2 horas o más. Puede reducirse la concentración de la infusión (bajo 0.1 mg/ml), la velocidad de infusión, usar aguja más fina.
▲● Toxicidad renal: Monitorizar creatininemia y electrolitos plasmáticos diarios. Vigilar kalemia y magnesemia por frecuencia de tubulopatía. Evitar utilización simultánea de otros nefrotóxicos (aminoglicósidos, cisplatino, furosemida)
▲● Anemia normocítica, normocrómica, más raramente trombocitopenia. Recuperación al finalizar tratamiento.
▲'''Candidiasis orofaríngea:'''
Fluconazol EV 10 mg/kg/día dosis de carga.
Línea 678 ⟶ 637:
Si es refractaria dar equinocandinas EV (anidulafungina, micafungina o caspofungina) o anfotericina B deoxicolato 0.3mg/kg/día por 21 días total.
▲'''Esofagitis:'''
Fluconazol EV 12 mg/kg/día dosis de carga. Luego 6 mg/kg/día, VO o EV, por 14 a 21 días total.
Si es refractaria: dar equinocandinas (micafungina, caspofungina o anidulafungina) por 14 a 21 días o anfotericina B deoxicolato 0.3 mg – 0.7 mg/k/día por 21 días.
▲'''Catéter:'''
En caso de tener hemocultivos positivos para hongos, se presume infección diseminada, iniciar tratamiento con '''Caspofungina'''.
Se debe '''retirar el catéter''' y realizar ecocardiograma.
{| class="wikitable"▼
Dosis de inicio: 0.25 mg/kg/día
▲'''Tabla anfotericina B (AmB)'''
▲{| class="wikitable"
▲|● Anfotericina B
▲|● Infusión endovenosa en 4 hrs a 6 hrs.
▲● Aumentos escalonados 0.25 mg/kg/día.
▲● AmB, es incompatible con NaCl.
▲● Substituir pérdida de NaCl y Kcl y Mg si es necesario.
▲● Hidratación adecuada para prevenir nefrotoxicidad. (Evaluar necesidad de bolo de suero fisiológico para Anfo.)
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