Citomegalovirus en PTH Alogénico
Autor original: Carolina Cerda Valenzuela, Residente Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Pontificia Universidad Católica
Referencias (pendientes de ubicar en el texto):[1][2][3][4][5][6]
CMV es una de las causas más importantes de morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH).
La seroprevalencia en población adulta chilena supera el 95%, es importante conocer status en donante y receptor.
En TPH se asocia a un aumento de días de hospitalización, gastos asociados al uso de tratamiento y sus efectos adversos, rechazo de injerto e incidencia de GVHD.
Existen definiciones establecidas por IDSA para categorizar enfermedad por CMV según órgano blanco afectado (desarrolladas para uso en ensayos clínicos) que permiten orientar el diagnóstico.
| Enfermedad por CMV | Probada | Probable | Posible |
|---|---|---|---|
| Neumonia | Signos radiográficos o síntomas respiratorios + CMV documentado en muestra de tejido pulmonar. | Signos radiográficos o síntomas respiratorios + CMV documentado en LBA. | PCR CMV cuantitativa en biopsia (+). |
| Gastrointestinal | Síntomas de tracto gastrointestinal superior o inferior + lesiones macroscópica de la mucosa + CMV documentado en tejido (* descartar GVH). | Síntomas + CMV documentado en tejido. | PCR CMV cuantitativa en biopsia (+). |
| Hepatitis | Alteración de función hepática + CMV documentado en tejido + ausencia de otras causas de hepatitis. | - | - |
| Retinitis | Diagnóstico clínico por especialista o CMV documentado en humor vítreo por PCR. | - | - |
| Encefalitis / Ventriculitis | Síntomas de afectación de SNC + CMV documentado en SNC. | Síntomas + CMV documentado en LCR no hemático + Imágenes o EEG compatibles con encefalitis. | - |
| Nefritis | CMV documentado en biopsia + alteración de la función renal | - | - |
Se han desarrollado estrategias para la prevención, profilaxis y seguimiento respecto a CMV en pacientes sometidos a TPH.
Prevención: Transfusiones de donantes seronegativos o productos sanguíneos leucorreducidos (< 1 x 106 leucocitos residuales por unidad)
Profilaxis: Evaluar uso en pacientes que reciben condicionamiento con ATG (se adjunta algoritmo)
Pre emptive: Estrategia de elección. Se adjunta algoritmo.
Estrategia de pre emptive:
Estrategia de profilaxis:
Medicamentos empleados:
| ANTIVIRAL | DOSIS | EFECTOS ADVERSOS | OTROS |
| Ganciclovir
(Frasco ampolla 500 mg) |
Inducción: 5 mg/kg dosis cada 12 hrs EV
Mantención: 5 mg/kg dosis cada 24 hrs EV |
Mielosupresión, vigilar neutropenia. Fiebre, rash, náuseas, convulsiones, confusión, alteración de función hepática y renal. | Ajustar dosis si alteración de función renal. |
| Valganciclovir
(Comprimidos 450 mg) |
Inducción: 520 mg/m2sc cada 12 hrs VO
Mantención: 520 mg/m2sc cada 24 hrs VO |
Símiles a los descritos con Ganciclovir. | Biodisponibilidad mejora con comidas. No usar si diarrea.
Ajuste por función renal si CrCl < 75: 7 x m2sc x CrCL (máximo CrCL a considerar 150 ml/min, dosis máxima 900 mg por dosis) |
| Foscarnet
(Frasco 12g/500 ml) |
Inducción: 60 mg/kg/dosis cada 8 hrs o 90 mg/kg/dosis cada 12 hrs EV
Mantención: 90 mg/kg/día cada 12 – 24 hrs EV |
Alteración de la función renal (requiere aumentar hidratación ev), alteraciones hidroelectrolíticas, anemia, convulsiones. | Esquema de 2ª línea, discutir uso con equipo de Infectología. Evaluar necesidad de estudio de resistencia (UL97) si se emplea por falla terapéutica con Ganciclovir. |
Referencias:
- ↑ Ahmed, A., 2011. Antiviral Treatment of Cytomegalovirus Infection. IDDT 11, 475–503. https://doi.org/10.2174/187152611797636640
- ↑ Cho, S.-Y., Lee, D.-G., Kim, H.-J., 2019. Cytomegalovirus Infections after Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Current Status and Future Immunotherapy. IJMS 20, 2666. https://doi.org/10.3390/ijms20112666
- ↑ Ljungman, P., Boeckh, M., Hirsch, H.H., Josephson, F., Lundgren, J., Nichols, G., Pikis, A., Razonable, R.R., Miller, V., Griffiths, P.D., 2017. Definitions of Cytomegalovirus Infection and Disease in Transplant Patients for Use in Clinical Trials: Table 1. Clin Infect Dis. 64, 87–91. https://doi.org/10.1093/cid/ciw668
- ↑ Ljungman, P., de la Camara, R., Robin, C., Crocchiolo, R., Einsele, H., Hill, J.A., Hubacek, P., Navarro, D., Cordonnier, C., Ward, K.N., 2017 European Conference on Infections in Leukaemia group, 2019. Guidelines for the management of cytomegalovirus infection in patients with haematological malignancies and after stem cell transplantation from the 2017 European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL 7). Lancet Infect Dis 19, e260–e272. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30107-0
- ↑ Ferrés, M., Nervi, B., Ramírez, P., 2012. Profilaxis de citomegalovirus en niños y adultos sometidos a trasplante de órganos sólidos y de precursores hematopoyéticos. Rev. chil. infectol. 29, 23–28. https://doi.org/10.4067/S0716-10182012000500004
- ↑ Sellar, R.S., Peggs, K.S., 2014. Therapeutic strategies for cytomegalovirus infection in haematopoietic transplant recipients: a focused update. Expert Opin Biol Ther 14, 1121–1126. https://doi.org/10.1517/14712598.2014.908847
A Meesing, R. R. Razonable. Drugs. June 2018