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Infecciones del Torrente Sanguíneo

De Infecto Wiki

Indicaciones y Condiciones para la toma de Hemocultivos en Adultos

  • Tomar siempre que haya sospecha de bacteriemia y/o fungemia, especialmente importante en sepsis severa, shock séptico, meningitis, osteomielitis, artritis séptica, endocarditis, peritonitis, neumonía y FOD.
  • Tomar hemocultivos siempre antes de iniciar los antibióticos, no esperar necesariamente a que haya fiebre, dado que NO aumenta la sensibilidad

Técnica de toma:

  • Limpieza y desinfección de la piel con clorhexidina
  • Directamente desde punción venosa a botella de hemocultivos aeróbicos
  • No se deben tomar hemocultivos periféricos a través de catéter venoso central recién insertado, debido a mayor probabilidad de contaminación vs. tomar muestra por vía venosa periférica
  • Tomar 1 set de hemocultivos = 2 punciones venosas separadas, 10 mL en cada botella de hemocultivos aeróbico adultos (2 botellas en total)
  • En sospecha de endocarditis tomar 3 punciones venosas separadas, 10 mL en cada botella (3 botellas en total)

Consideraciones para catéter venoso central (CVC)

  • Cuando paciente tenga instalado un CVC (incluido de diálisis), si se sospecha infección asociada a catéter:
    • Si se retira catéter —> tomar 1 hemocultivo periférico y cultivo cuantitativo de punta de catéter
    • Si no se retira catéter —> tomar 1 hemocultivo periférico y 1 de arrastre de cada catéter instalado con el mismo volumen de sangre en cada botella
  • No tomar cultivos en forma rutinaria al retirar catéter si no se sospecha infección
  • Si existe salida de secreción purulenta por sitio de inserción de CVC solicitar cultivo corriente de secreción según indicación de toma de muestras HPM disponible en Intranet


ITS/CVC (Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central)

Algoritmo para la detección de infección ITS/CVC:

Conducta a seguir guiado por Gram y Cultivos definitivos

Tratamiento Empírico

Indicación Gram Antimicrobiano
Bacteremia comunitaria

(no pacientes en diálisis)

Cocos Gram (+) en racimos Cloxacilina 2 gr c/4 hrs EV

Alternativa. Cefazolina 2 gr c/8 hrs EV (si no hay compromiso de SNC; ajuste por función renal)

Cocos Gram (+) en cadenas, pares, o aislados Ampicilina/Sulbactam 3 gr c/6 hrs EV (ajustar por función renal)
Bacilos Gram (-) Ceftriaxona 2 gr/día EV
Bacteremia nosocomial

(o comunitario en pacientes con CVC)

Cocos Gram (+) en racimos, cadenas, o pares Vancomicina 20-30 mg/kg EV de carga independiente de función renal, luego dosis mantención según protocolo
Bacilos Gram (-) Imipenem 500 mg c/6 hrs EV (ajustar por función renal)

*Si tiene riesgo de convulsiones utilizar meropenem 1 gr c/8 hrs EV (ajustar por función renal)

*Si tiene riesgo de Pseudomonas, agregar amikacina según protocolo

Fungemia comunitaria o

nosocomial

Levaduras Fluconazol 800 mg EV de carga (independiente de función renal), luego dosis de mantención según función renal

Tratamiento Específico

Microorganismo Estudio Antimicrobiano Duración Tratamiento
Staphylococcus aureus -Siempre drenaje focos activos

-HC de control a las 48-72 hrs de iniciado el tto. ATB activo y repetir con esa frecuencia hasta negativización

-Ecocardiograma TT en TODOS los pacientes

-Ecocardiograma TE en: Bacteriemia de tiempo no precisado (comunitaria), Bacteriemia persistente, Presencia de válvula cardiaca protésica o dispositivo cardíaco (DAI, MP), Presencia de valvulopatía predisponente para endocarditis, Paciente en HD cr, Presencia de osteomielitis y/o espondilodiscitis u otros focos metastásicos, Sospecha de endocarditis en ETT

-TC TAP c/c en TODOS los pacientes

-Imagen de columna ante presencia de dolor y/o sospecha de espondilodiscitis

-Sensible a cloxacilina: Cloxacilina 2 gr c/4 hrs EV

Alternativa: Cefazolina 2 gr c/8 hrs EV (ante dificultad de accesos venosos, si no hay compromiso de SNC, ajuste por función renal)

-Resistente a cloxacilina: Vancomicina 20-30 mg/kg de carga independiente de función renal, luego continuar con dosis de mantención según protocolo

14 días desde los primeros hemocultivos negativos si se cumple:
  1. Endocarditis descartada
  2. Retiro de material protésico y/o catéteres vasculares posiblemente infectados
  3. HMC control 48-72 horas negativos
  4. Ausencia de compromiso metastásico (artritis, espondilodiscitis, etc)
  5. De lo contrario, 4-6 semanas (definir junto a Infectología)
Staphylococcus coagulasa negativos  (S. epidermidis, etc.)

*Siempre considerar posible contaminación, especialmente en crecimiento >24 hrs y en sólo 1 de 2 HC

-HC de control a las 48-72 hrs y repetir hasta negativización SÓLO si no hay respuesta clínica

-ETT SÓLO si presenta bacteriemia persistente y ETE SÓLO ante sospecha de endocarditis

-Ante bacteriemia persistente y presencia de dispositivos cardíacos (DAI-MP) descartar infección de estos dispositivos

-No requiere en forma estándar otro estudio

-Sensibles a cloxacilina: Cloxacilina 2 gr c/4 hrs EV

Alternativa: cefazolina 2 gr c/8 hrs EV (ajuste por función renal)

-Resistentes a cloxacilina: Vancomicina según esquema descrito en S. aureus

-Si la fuente es un catéter y se retira —> completar 5-7 días posterior a retiro

-Si la fuente es un catéter y no se retira (por falta de accesos) completar 14 días asociado a lock therapy

-Si es bacteriemia 1ria completar 14 días

Enterococcus

spp. (E. faecalis, E. faecium)

-Solicitar ETT en TODOS los pacientes, complementar con ETE SÓLO ante bacteriemia persistente si se repiten HC, enfermedad valvular de base o ante sospecha de endocarditis -Sensibles a ampicilina: Ampicilina 2 gr c/4 hrs EV (ajuste por función renal)

-Tto. biasociado SÓLO ante sospecha de endocarditis, meningitis, paciente Inmunosuprimido. Asociar a ampicilina: gentamicina 1 mg/kg c/8 hrs EV (ajuste por función renal) o ante deterioro de función renal o resistencia, asociar con ceftriaxona 2 gr c/12 hrs EV

-Resistentes a ampicilina, sensibles a vancomicina: Vancomicina según esquema descrito en S. aureus

-Resistentes a ampicilina y vancomicina: Linezolid 600 mg cada 12 hrs EV

-Si foco es CVC —> retirarlo y completar 7-10 días desde retiro

-En bacteriemia no complicada no asociada a CVC (sin endocarditis u otros focos metastásicos) —> 14 días

- Si presenta endocarditis mantener tratamiento por 6 semanas desde HC negativo. Si presenta abscesos o compromiso vertebral se mantendrá hasta la resolución del cuadro

Enterobacterias (E.       coli,      K. pneumoniae, etc.) -Buscar origen y drenar abscesos si es necesario

-No requieren hemocultivos de control, ecocardiograma, TC TAP ni fondo de ojo en forma rutinaria

-Multisensibles: Ceftriaxona 2 gr/día EV

-BLEE (betalactamasas de espectro extendido): Imipenem 500 mg c/6 h EV o meropenem 1 gr c/8 h EV o ertapenem 1 gr/día EV (ajuste por Fx renal)

-Resistente a carbapenémicos: Amikacina o colistin o ceftazidima/avibactam ajustado por función renal

Definir junto a infectología mejor terapia de o necesidad de combinación según CIM de MO y disponibilidad de antimicrobianos

-Si fuente es CVC retirarlo y completar 7 días desde retiro

-Bacteriemia no complicada: estabilidad clínica antes del 5º día, sin presencia de foco activo no drenado —> 7 días en total

BGN             No

Fermentadores (Pseudomonas)

-No requieren hemocultivos de control, ecocardiograma, TAC TAP ni fondo de ojo en forma rutinaria -P. aeruginosa multisensible: Ceftazidima 2 gr c/8 hrs EV (ajuste por Fx renal)

-P. aeruginosa multirresistente: Guiarse por antibiograma, preferir siempre betalactámico

-A. baumannii multisensible: Ampicilina/sulbactam (1.5 gr) 2-3 frascos  c/4 hrs EV (6-9 gr/día sulbactam, ajuste por Fx renal)

-A. baumannii multirresistente: Guiarse por antibiograma

-Stenotrophomonas maltophilia o Burkholderia cepacia complex: cotrimoxazol 15-20 mg/kg de trimetoprim al día dividido c/8 hrs EV (ajuste por Fx renal), alternativas según antibiograma

-P. aeruginosa/A. baumannii: si foco es catéter completar 10 días desde retiro, si es otro foco completar 14 días

-S. maltophilia/B. cepacia complex: 14 días

Candida spp. -Sospechar como fuente CVC y retirar de confirmarse ITS/CVC

-HC de control a las 48 hrs y repetir con esa frecuencia hasta negativización

-Fondo de ojo en TODOS los pacientes para descartar endoftalmitis, idealmente 1 semana posterior a la infección (o antes ante síntomas visuales)

-ETT en TODOS los pacientes, ETE ante persistencia de candidemia en HC de control o sospecha clínica de endocarditis

-No requiere TAC TAP en forma estándar, realizar ante HC de control (+) para descartar focos drenables

-Fluconazol 800 mg EV de carga (independiente de función renal), luego continuar con dosis de mantención según función renal.

-En caso de crecimiento de Candida glabrata o C. krusei iniciar anidulafungina 200 mg de carga EV y luego 100 mg/día EV

-14 días desde primer hemocultivo (-) si no existen complicaciones metastásicas y tras haber retirado catéter venoso central de haber sido este la fuente

-Ante complicaciones como endoftalmitis, endocarditis, artritis séptica, etc. —> definir duración total junto a infectología

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