Infecciones del Torrente Sanguíneo

Indicaciones y Condiciones para la toma de Hemocultivos en Adultos

• Tomar siempre que haya sospecha de bacteriemia y/o fungemia, especialmente importante en sepsis severa, shock séptico, meningitis, osteomielitis, artritis séptica, endocarditis, peritonitis, neumonía y FOD.
• Tomar hemocultivos siempre antes de iniciar los antibióticos, no esperar necesariamente a que haya fiebre, dado que NO aumenta la sensibilidad

Técnica de toma:

1. Limpieza y desinfección de la piel con clorhexidina
2. Directamente desde punción venosa a botella de hemocultivos aeróbicos
3. No se deben tomar hemocultivos periféricos a través de catéter venoso central recién insertado, debido a mayor probabilidad de contaminación vs. tomar muestra por vía venosa periférica
4. Tomar 1 set de hemocultivos = 2 punciones venosas separadas, 10 mL en cada botella de hemocultivos aeróbico adultos (2 botellas en total)
5. En sospecha de endocarditis tomar 3 punciones venosas separadas, 10 mL en cada botella (3 botellas en total)

Consideraciones para catéter venoso central (CVC)

1. Cuando paciente tenga instalado un CVC (incluido de diálisis), si se sospecha infección asociada a catéter:

- Si se retira catéter —> tomar 1 hemocultivo periférico y cultivo cuantitativo de punta de catéter

- Si no se retira catéter —> tomar 1 hemocultivo periférico y 1 de arrastre de cada catéter instalado con el mismo volumen de sangre en cada botella

1. No tomar cultivos en forma rutinaria al retirar catéter si no se sospecha infección
2. Si existe salida de secreción purulenta por sitio de inserción de CVC solicitar cultivo corriente de secreción según indicación de toma de muestras HPM disponible en Intranet

Conducta a seguir guiado por Gram y Cultivos definitivos

Tratamiento Empírico

Indicación	Gram	Antimicrobiano
Bacteremia comunitaria (no pacientes en diálisis)	Cocos Gram (+)	Cloxacilina 2 gr c/4 horas o Cefazolina 2 gr c/8 horas (si no hay compromiso SNC; ajuste por función renal
	Cocos Gram (+) en cadenas, pares, o aislados	Ampicilina/Sulbactam 3 gr c/6 horas iv (ajustar por función renal)
	Bacilos Gram (-)	Ceftriaxona 2 gr/día iv
Bacteremia nosocomial (o comunitario en pacientes con CVC)	Cocos Gram (+) en racimos, cadenas, o pares	Vancomicina carga según protocolo (independiente de función renal, luego dosis mantención)
	Bacilos Gram (-)	Imipenem 500 mg c/6 horas iv (ajustar por función renal) *Si tiene riesgo de convulsiones utilizar meropenem 1 gr c/8 horas iv (ajustar por función renal) *Si tiene riesgo de Pseudomonas, agregar amikacina según protocolo
Fungemia comunitaria o nosocomial	Levaduras	Fluconazol 800 mg carg (independiente de función renal), luego dosis de mantención con ajuste

Tratamiento Específico

Microorganismo	Estudio	Antimicrobiano	Duración Tratamiento
Staphylococcus aureus	-Siempre drenaje focos activos -HC de control a las 48-72 hrs de iniciado el tto. ATB activo y repetir con esa frecuencia hasta negativización -Ecocardiograma TT en TODOS los pacientes -Ecocardiograma TE en: Bacteriemia de tiempo no precisado (comunitaria), Bacteriemia persistente, Presencia de válvula cardiaca protésica o dispositivo cardíaco (DAI, MP), Presencia de valvulopatía predisponente para endocarditis, Paciente en HD cr, Presencia de osteomielitis y/o espondilodiscitis u otros focos metastásicos, Sospecha de endocarditis en ETT -TC TAP c/c en TODOS los pacientes -Imagen de columna ante presencia de dolor y/o sospecha de espondilodiscitis	-Sensible a cloxacilina: Cloxacilina 2 gr c/4 hrs EV Alternativa: Cefazolina 2 gr c/8 hrs EV (ante dificultad de accesos venosos, si no hay compromiso de SNC, ajuste por función renal) -Resistente a cloxacilina: Vancomicina 20-30 mg/kg de carga independiente de función renal, luego continuar con dosis de mantención según protocolo local	14 días desde los primeros hemocultivos negativos si se cumple: Endocarditis descartada Retiro de material protésico o accesos vasculares HMC control 48-72 horas negativos De lo contrario, 4-6 semanas ATB
Staphylococcus coagulasa negativos  (S. epidermidis, etc.) *Siempre considerar posible contaminación, especialmente en crecimiento >24 hrs y en sólo 1 de 2 HC	-HC de control a las 48-72 hrs y repetir hasta negativización SÓLO si no hay respuesta clínica -ETT SÓLO si presenta bacteriemia persistente y ETE SÓLO ante sospecha de endocarditis -Ante bacteriemia persistente y presencia de dispositivos cardíacos (DAI-MP) descartar infección de estos dispositivos -No requiere en forma estándar otro estudio	-Sensibles a cloxacilina: Cloxacilina 2 gr ca/4 hrs EV Alternativa: cefazolina 2 gr c/8 hrs EV (ajuste por función renal) -Resistentes a cloxacilina: Vancomicina según esquema descrito en S. aureus	-Si la fuente es un catéter y se retira —> completar 5-7 días posterior a retiro -Si la fuente es un catéter y no se retira (por falta de accesos) completar 14 días asociado a lock therapy -Si es bacteriemia 1ria completar 14 días de tto
Enterococcus spp. (E. faecalis, E. faecium)	-Solicitar ETT en TODOS los pacientes, complementar con ETE SÓLO ante bacteriemia persistente si se repiten HC, enfermedad valvular de base o ante sospecha de endocarditis	-Sensibles a ampicilina: Ampicilina 2 gr c/4 hrs EV (ajuste por función renal) -Tto. biasociado SÓLO ante sospecha de endocarditis, meningitis, paciente Inmunosuprimido: asociar a ampicilina —> gentamicina 1 mg/kg c/8 hrs EV (ajuste por función renal) o ante deterioro de función renal o resistencia, asociar con ceftriaxona 2 gr c/12 hrs EV -Resistentes a ampicilina, sensibles a vancomicina: Vancomicina según esquema descrito en S. aureus -Resistentes a ampicilina y vancomicina: Linezolid 600 mg cada 12 hrs EV	-Si foco es CVC —> retirarlo y completar 7-10 días desde retiro -En bacteriemia no complicada no asociada a CVC (sin endocarditis u otros focos metastásicos) —> 14 días de tto. - Si presenta endocarditis mantener tratamiento por 6 semanas desde HC negativo. Si presenta abscesos o compromiso vertebral se mantendrá hasta la resolución del cuadro
Enterobacterias (E.       coli,      K. pneumoniae, etc.)	-Buscar origen y drenar abscesos si es necesario -No requieren hemocultivos de control, ecocardiograma, TC TAP ni fondo de ojo en forma rutinaria	-Multisensibles: Ceftriaxona 2 gr/día EV -BLEE (betalactamasas de espectro extendido): Imipenem 500 mg c/6 h EV o meropenem 1 gr c/8 h EV o ertapenem 1 gr/día EV (ajuste por Fx renal) -Resistente a carbapenémicos: Amikacina o colistin o ceftazidima/avibactam ajustado por función renal Definir junto a infectología mejor terapia de o necesidad de combinación según CIM de MO y disponibilidad de antimicrobianos	-Bacteriemia no complicada: estabilidad clínica antes  del 5º día, sin presencia de foco activo no drenado —> 7 días en total
BGN             No Fermentadores (Pseudomonas)	-No requieren hemocultivos de control, ecocardiograma, TAC TAP ni fondo de ojo en forma rutinaria	-P. aeruginosa multisensible: Ceftazidima 2 gr c/8 hrs EV (ajuste por Fx renal) -P. aeruginosa multirresistente: Guiarse por antibiograma, preferir siempre betalactámico -A. baumannii multisensible: Ampicilina/sulbactam (1.5 gr) 3 frascos  c/6 hrs EV (ajuste por Fx renal) -A. baumannii multirresistente: Guiarse por antibiograma -Stenotrophomonas maltophilia: cotrimoxazol 15-20 mg/kg de trimetoprim al día dividido c/8 hrs EV (ajuste por Fx renal), alternativas según antibiograma -Burkholderia cepacia complex: cotrimoxazol 15-20 mg/kg de trimetoprim al día dividido c/8 hrs EV (ajuste por Fx renal), alternativas según antibiograma	-P. aeruginosa/A. baumannii: si foco es catéter completar 10 días desde retiro, si es otro foco completar 14 días -S. maltophilia/B. cepacia complex: 14 días
Candida spp.	-Sospechar como como fuente CVC y retirar de confirmarse ITS/CVC[1] -HC de control a las 48 hrs y repetir con esa frecuencia hasta negativización -Fondo de ojo en TODOS los pacientes para descartar endoftalmitis, idealmente 1 semana posterior a la infección (o antes ante síntomas visuales) -ETT en TODOS los pacientes, ETE ante persistencia de candidemia en HC de control o sospecha clínica de endocarditis -No requiere TAC TAP en forma estándar, realizar ante HC de control (+) para -Descartar focos drenables	Fluconazol 800 mg EV [1] de carga (independiente de función renal), luego continuar con dosis de mantención según función renal. En caso de crecimiento de Candida glabrata o krusei iniciar anidulafungina 200 mg de carga EV y luego 100 mg/día EV	-14 días desde primer hemocultivo (-) si no existen complicaciones metastásicas y tras haber retirado catéter venoso central de haber sido este la fuente -Ante complicaciones como endoftalmitis, endocarditis, artritis séptica, etc. —> definir duración total junto a infectología