Infecciones del Torrente Sanguíneo

Indicaciones y Condiciones para la toma de Hemocultivos en Adultos

• Tomar siempre que haya sospecha de bacteriemia y/o fungemia, especialmente importante en sepsis severa, shock séptico, meningitis, osteomielitis, artritis séptica, endocarditis, peritonitis, neumonía y FOD.
• Tomar hemocultivos siempre antes de iniciar los antibióticos, no esperar necesariamente a que haya fiebre, dado que NO aumenta la sensibilidad

Técnica de toma:

• Limpieza y desinfección de la piel con clorhexidina
• Directamente desde punción venosa a botella de hemocultivos aeróbicos
• No se deben tomar hemocultivos periféricos a través de catéter venoso central recién insertado, debido a mayor probabilidad de contaminación vs. tomar muestra por vía venosa periférica
• Tomar 1 set de hemocultivos = 2 punciones venosas separadas, 10 mL en cada botella de hemocultivos aeróbico adultos (2 botellas en total)
• En sospecha de endocarditis tomar 3 punciones venosas separadas, 10 mL en cada botella (3 botellas en total)

Consideraciones para catéter venoso central (CVC)

• Cuando paciente tenga instalado un CVC (incluido de diálisis), si se sospecha infección asociada a catéter:
  • Si se retira catéter —> tomar 1 hemocultivo periférico y cultivo cuantitativo de punta de catéter
  • Si no se retira catéter —> tomar 1 hemocultivo periférico y 1 de arrastre de cada catéter instalado con el mismo volumen de sangre en cada botella

• No tomar cultivos en forma rutinaria al retirar catéter si no se sospecha infección
• Si existe salida de secreción purulenta por sitio de inserción de CVC solicitar cultivo corriente de secreción según indicación de toma de muestras HPM disponible en Intranet

Conducta a seguir guiado por Gram y Cultivos definitivos

Tratamiento Empírico

Indicación	Gram	Antimicrobiano
Bacteremia comunitaria (no pacientes en diálisis)	Cocos Gram (+) en racimos	Cloxacilina 2 gr c/4 hrs EV Alternativa. Cefazolina 2 gr c/8 hrs EV (si no hay compromiso de SNC; ajuste por función renal)
	Cocos Gram (+) en cadenas, pares, o aislados	Ampicilina/Sulbactam 3 gr c/6 hrs EV (ajustar por función renal)
	Bacilos Gram (-)	Ceftriaxona 2 gr/día EV
Bacteremia nosocomial (o comunitario en pacientes con CVC)	Cocos Gram (+) en racimos, cadenas, o pares	Vancomicina 20-30 mg/kg EV de carga independiente de función renal, luego dosis mantención según protocolo
	Bacilos Gram (-)	Imipenem 500 mg c/6 hrs EV (ajustar por función renal) *Si tiene riesgo de convulsiones utilizar meropenem 1 gr c/8 hrs EV (ajustar por función renal) *Si tiene riesgo de Pseudomonas, agregar amikacina según protocolo
Fungemia comunitaria o nosocomial	Levaduras	Fluconazol 800 mg EV de carga (independiente de función renal), luego dosis de mantención según función renal

Tratamiento Específico

Microorganismo	Estudio	Antimicrobiano	Duración Tratamiento
Staphylococcus aureus	-Siempre drenaje focos activos -HC de control a las 48-72 hrs de iniciado el tto. ATB activo y repetir con esa frecuencia hasta negativización -Ecocardiograma TT en TODOS los pacientes -Ecocardiograma TE en: Bacteriemia de tiempo no precisado (comunitaria), Bacteriemia persistente, Presencia de válvula cardiaca protésica o dispositivo cardíaco (DAI, MP), Presencia de valvulopatía predisponente para endocarditis, Paciente en HD cr, Presencia de osteomielitis y/o espondilodiscitis u otros focos metastásicos, Sospecha de endocarditis en ETT -TC TAP c/c en TODOS los pacientes -Imagen de columna ante presencia de dolor y/o sospecha de espondilodiscitis	-Sensible a cloxacilina: Cloxacilina 2 gr c/4 hrs EV Alternativa: Cefazolina 2 gr c/8 hrs EV (ante dificultad de accesos venosos, si no hay compromiso de SNC, ajuste por función renal) -Resistente a cloxacilina: Vancomicina 20-30 mg/kg de carga independiente de función renal, luego continuar con dosis de mantención según protocolo	14 días desde los primeros hemocultivos negativos si se cumple: Endocarditis descartada Retiro de material protésico y/o catéteres vasculares posiblemente infectados HMC control 48-72 horas negativos Ausencia de compromiso metastásico (artritis, espondilodiscitis, etc) De lo contrario, 4-6 semanas (definir junto a Infectología)
Staphylococcus coagulasa negativos  (S. epidermidis, etc.) *Siempre considerar posible contaminación, especialmente en crecimiento >24 hrs y en sólo 1 de 2 HC	-HC de control a las 48-72 hrs y repetir hasta negativización SÓLO si no hay respuesta clínica -ETT SÓLO si presenta bacteriemia persistente y ETE SÓLO ante sospecha de endocarditis -Ante bacteriemia persistente y presencia de dispositivos cardíacos (DAI-MP) descartar infección de estos dispositivos -No requiere en forma estándar otro estudio	-Sensibles a cloxacilina: Cloxacilina 2 gr ca/4 hrs EV Alternativa: cefazolina 2 gr c/8 hrs EV (ajuste por función renal) -Resistentes a cloxacilina: Vancomicina según esquema descrito en S. aureus	-Si la fuente es un catéter y se retira —> completar 5-7 días posterior a retiro -Si la fuente es un catéter y no se retira (por falta de accesos) completar 14 días asociado a lock therapy -Si es bacteriemia 1ria completar 14 días
Enterococcus spp. (E. faecalis, E. faecium)	-Solicitar ETT en TODOS los pacientes, complementar con ETE SÓLO ante bacteriemia persistente si se repiten HC, enfermedad valvular de base o ante sospecha de endocarditis	-Sensibles a ampicilina: Ampicilina 2 gr c/4 hrs EV (ajuste por función renal) -Tto. biasociado SÓLO ante sospecha de endocarditis, meningitis, paciente Inmunosuprimido. Asociar a ampicilina: gentamicina 1 mg/kg c/8 hrs EV (ajuste por función renal) o ante deterioro de función renal o resistencia, asociar con ceftriaxona 2 gr c/12 hrs EV -Resistentes a ampicilina, sensibles a vancomicina: Vancomicina según esquema descrito en S. aureus -Resistentes a ampicilina y vancomicina: Linezolid 600 mg cada 12 hrs EV	-Si foco es CVC —> retirarlo y completar 7-10 días desde retiro -En bacteriemia no complicada no asociada a CVC (sin endocarditis u otros focos metastásicos) —> 14 días - Si presenta endocarditis mantener tratamiento por 6 semanas desde HC negativo. Si presenta abscesos o compromiso vertebral se mantendrá hasta la resolución del cuadro
Enterobacterias (E.       coli,      K. pneumoniae, etc.)	-Buscar origen y drenar abscesos si es necesario -No requieren hemocultivos de control, ecocardiograma, TC TAP ni fondo de ojo en forma rutinaria	-Multisensibles: Ceftriaxona 2 gr/día EV -BLEE (betalactamasas de espectro extendido): Imipenem 500 mg c/6 h EV o meropenem 1 gr c/8 h EV o ertapenem 1 gr/día EV (ajuste por Fx renal) -Resistente a carbapenémicos: Amikacina o colistin o ceftazidima/avibactam ajustado por función renal Definir junto a infectología mejor terapia de o necesidad de combinación según CIM de MO y disponibilidad de antimicrobianos	-Bacteriemia no complicada: estabilidad clínica antes del 5º día, sin presencia de foco activo no drenado —> 7 días en total
BGN             No Fermentadores (Pseudomonas)	-No requieren hemocultivos de control, ecocardiograma, TAC TAP ni fondo de ojo en forma rutinaria	-P. aeruginosa multisensible: Ceftazidima 2 gr c/8 hrs EV (ajuste por Fx renal) -P. aeruginosa multirresistente: Guiarse por antibiograma, preferir siempre betalactámico -A. baumannii multisensible: Ampicilina/sulbactam (1.5 gr) 3 frascos  c/6 hrs EV (ajuste por Fx renal) -A. baumannii multirresistente: Guiarse por antibiograma -Stenotrophomonas maltophilia o Burkholderia cepacia complex: cotrimoxazol 15-20 mg/kg de trimetoprim al día dividido c/8 hrs EV (ajuste por Fx renal), alternativas según antibiograma	-P. aeruginosa/A. baumannii: si foco es catéter completar 10 días desde retiro, si es otro foco completar 14 días -S. maltophilia/B. cepacia complex: 14 días
Candida spp.	-Sospechar como como fuente CVC y retirar de confirmarse ITS/CVC -HC de control a las 48 hrs y repetir con esa frecuencia hasta negativización -Fondo de ojo en TODOS los pacientes para descartar endoftalmitis, idealmente 1 semana posterior a la infección (o antes ante síntomas visuales) -ETT en TODOS los pacientes, ETE ante persistencia de candidemia en HC de control o sospecha clínica de endocarditis -No requiere TAC TAP en forma estándar, realizar ante HC de control (+) para descartar focos drenables	-Fluconazol 800 mg EV de carga (independiente de función renal), luego continuar con dosis de mantención según función renal. -En caso de crecimiento de Candida glabrata o C. krusei iniciar anidulafungina 200 mg de carga EV y luego 100 mg/día EV	-14 días desde primer hemocultivo (-) si no existen complicaciones metastásicas y tras haber retirado catéter venoso central de haber sido este la fuente -Ante complicaciones como endoftalmitis, endocarditis, artritis séptica, etc. —> definir duración total junto a infectología