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Profilaxis Infecciosa En Trasplante Cardíaco Pediátrico

De Infecto Wiki
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Profilaxis perioperatoria

Indicación[1]

Todos los pacientes sometidos a trasplante cardíaco deben recibir PROFILAXIS periperatoria con CEFAZOLINA a excepción de las siguientes situaciones que se describen a continuación:

  • Pacientes trasladados de otro hospital: se sugiere cefazolina+gentamicina
  • Colonización nasal y a través dispositivos transitorios o permanentes. (Ostomias): Se sugiere profilaxis de acuerdo a microorganismo aislado y su susceptibilidad a antibióticos, si se dispone
  • Colonización o infección por microorganismos multiresistentes.
    • Staphylococus aureus meticilino resistente: se sugiere profilaxis con Vancomicina.
    • Bacilos Gram Negativos productores de BLEE: se sugiere profilaxis con cefazolina+gentamicina
    • Pseudomonas Aeruginosa resistente: se sugiere profilaxis con cefazolina+gentamicina
    • Acynetobacter baumannii: se sugiere profilaxis con cefazolina+gentamicina
  • Infecciones o colonizaciones fúngicas (especialmente traqueostomías) previas: se sugiere adicionar a la cefazolina fluconazol

Duración de la profilaxis[1]

En todos los pacientes debe mantenerse la profilaxis por 48 hrs a excepción de:

  • Pacientes con tórax abierto deben recibir hasta 24 hrs. posterior al cierre esternal.

Oportunidad de profilaxis

  • Vancomicina debe ser infundida en 1 hora y esta infusión debiera terminar entre 30-60 minutos antes de primera incisión
  • Profilaxis desde 30-60 minutos antes de abrir piel.

Dosis de refuerzo dentro de CEC

  • Cefazolina: Si, cada 4 horas
  • Vancomicina: No. Al volver a la UCI dar 2ª dosis y seguir cada 6 horas.
  • Aminoglicósidos No. Seguir cada 24 hrs.
  • Fluconazol: No, Dosis cada 24 horas

Medición de niveles de drogas

  • Vancomicina a las 48 horas (sería en pacientes con tórax abierto)
  • Gentamicina o Amikacina al 3er día (sería en pacientes con tórax abierto)
  • Se repite diariamente en pacientes con niveles no apropiados o en pacientes con cambios diarios en función renal.
  • Intervalo y dosis debe ajustarse a clearence de creatinina, en todos los pacientes se toman en el día 1 post operatorio.

Cambio esquema antibiótico de segunda línea

  • Si el paciente recibió de profilaxis cefazolina: cambiar esquema a Vancomicina+aminoglicósidos
  • Si el paciente recibió de profilaxis cefazolina+aminoglicósido: cambiar esquema a Vancomicina+Imipenem

Evaluar factibilidad que todos los pacientes tengan busqueda dirigida de colonizacion nasal con Staphylococus aureus meticilino resistente en su hospital de derivación 1 semana previo a la cirugía.

Tabla de dosis, refuerzos IO, intervalos

Medicamento (mg/kg/dosis) Refuerzo intraoperatorio (intervalo)
Cefazolina 25 c/8 Si (cada 4 horas)
Vancomicina 10 c/6 No
Gentamicina 2,5 c/8 No
Amikacina 7 c/12 No

Otras profilaxis[1]

  • Evaluar dirigidamente, en todos los pacientes, contactos con TBC
  • Todo paciente con antecedentes de contacto con TBC y/o todo paciente mayor a 15 años, deberá realizarse PPD.
  • Deberánrecibir profilaxis TBC con Isoniazida por 9 a 12 meses post transplante, todos aquellos pacientes con:
    • PPD (+) (ya que tienen alto riesgo de reactivación de TBC y deben comenzar luego que el tratamiento inmunosupresor se haya estabilizado).
    • Factores de alto riesgo (vivir en zonas de alta endemia, historia de TBC activa o exposición a alguien con enfermedad activa, radiografía de tórax, inmunosupresión excesiva)

Profilaxis Viral

CMV[2][3][4][5]

Principal infección en trasplantados. Debe certificarse condición (IgG) tanto del receptor como del donante previo al trasplante, a fin de determinar riesgo de enfermedad por CMV.:

  • Riesgo Alto: donante (+)/receptor (-)
  • Riesgo Moderado: donante (-)/receptor (+), donante (+)/receptor (+)
  • Riesgo Bajo: donante (-)/receptor (-)
Monitorización

PCR CMV cuantitativa en sangre semanal, iniciándose desde día 7 de trasplante, por 12 semanas post trasplante. Luego seguir cada 2 semanas hasta los 6 meses. Debe mantenerse independiente del resultado de exámenes anteriores.

Profilaxis
Riesgo Alto

Profilaxis universal con Ganciclovir EV 5mg/kg/día cada 24 hrs[6] por 14 días, desde el día +1 post transplante. Luego continuar con Valganciclovir 7mg x SC x CrCl (calculado con Schwartz) VO, max 900 mg, cada 24 hrs[6] por al menos 3 meses. Se puede mandar a hacer jarabe 90mg/ml, pero se debe solicitar su preparación 3 días antes.

En paciente asintomático, durante monitorización semanal o cada 2 semanas, si antigenemia (+), aumentar a Ganciclovir EV 5mg/kg/dosis cada 12 hrs por 14 días [6]. Mantener control semanal de antigenemia durante el periodo de tratamiento y una vez finalizado el tratamiento y con Antigenemia (-), disminuir nuevamente a Ganciclovir EV 5mg/kg/día cada 24 hrs o Valganciclovir 7mg x SC x CrCl VO cada 24 hrs hasta los 6 meses o por al menos 3 meses más.

Además, administrar Gammaglobulina en días alternos hasta mejoría clínica del paciente.

Riesgo Moderado

Se deberá hacer manejo preemptive, con monitorización con PCR cuantitativa CMV, iniciándose desde día 7 de trasplante, por 12 semanas post trasplante. Luego seguir cada 2 semanas hasta los 6 meses.

Si PCR cuantitativa CMV > 200 UI/mL, aumentar a Ganciclovir EV 5mg/kg/dosis cada 12 hrs. Mantener control semanal de PCR CMV durante el periodo de tratamiento y una vez finalizado el tratamiento y con PCR (-), disminuir nuevamente a Ganciclovir EV 5mg/kg/día cada 24 hrs o Valganciclovir VO 7mg x SC x CrCl cada 24 hrs hasta los 6 meses o por al menos 3 meses más.

Riesgo Bajo

No existe evidencia para recomendaciones específicas. Vigilancia clínica de signos y síntomas parece razonable.

VEB[2][7][8][9]

Debe certificarse condición (IgG) tanto del receptor como del donante previo al trasplante. Además es importante evaluar CMV.

La enfermedad linfoproliferativa post-transplante (PTLD) asociada a VEB ocurre con mayor frecuencia a las 6 semanas en infección primaria, y a los 3-6 meses en reactivación. El principal riesgo ocurre dentro del primer año post trasplante.

Es importante identificar a pacientes de alto riesgo de PTLD. En transplante cardiaco la prevalencia es de 3-9%:

  • Receptor seronegativo para VEB (especialmente con donante seropositivo)
  • Alto grado de inmunosuspresión
  • Transplante cardiaco
  • Enfermedad por CMV
  • Malignidad pre transplante
  • Edad pediátrica
Monitorización
  • Idealmente debiera hacerse PCR cuantitativa VEB sangre cada 14 días por 6 meses y mensual hasta el año.
  • Adaptado a nuestra realidad, se recomienda hacer mínimo PCR cualitativa VEB sangre mensual los primeros 6 meses.

Será fundamental la monitorización clínica agresiva buscando dirigidamente fiebre, baja de peso, compromiso del estado general, anorexia, linfadenopatías, odinofagia, sinusitis crónica, aumento de volumen tonsilar, tos, disnea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hemorragia gastrointestinal, hepatoesplenomegalia, nódulos subcutáneos, cefalea, déficit focal y disfunción injerto.

Profilaxis

Evaluar carga y dinámica de replicación con equipo de infectología para decidir terapia caso a caso con disminución de inmunosupresión, ganciclovir o Ritituximab.

Varicela Zoster (VVZ)[10]

Individuos susceptibles pueden hacer primoinfección por varicela zoster. Además todos los con antecedente de infección tienen alto riesgo de reactivación (herpes zoster).

Debe certificarse condición (IgG) tanto del receptor como del donante previo al trasplante, aunque profilaxis se realizará independiente del status del donante en todo paciente seropositivo.

Monitorización

No requiere salvo lesiones o cuadro sugerente

Profilaxis primaria
Vacunación

Pre-transplante: Pacientes seronegativos deberán recibir vacuna varicela mínimo 4 semanas previo al transplante.

  • 1 dosis en paciente menor de 13 años
  • 2 dosis con intervalo de 4 a 6 semanas en paciente mayor de 13 años

Post-transplante: No se recomienda

Antivirales
  • Todo paciente seropositivo (VVZ+), si no está recibiendo Ganciclovir, deberá recibir Aciclovir desde el día +7 post transplante por 1 año.
  • En pacientes seronegativos (VVZ-), la profilaxis se hará según la serología de VHS
Dosis de Aciclovir
  • Pacientes con peso < 40 kg: 20mg/k/dosis cada 8 horas VO
  • Pacientes con peso > 40 kg: 800mg cada 12 horasVO
Profilaxis secundaria:

En caso de exposición:

  • Inmunoglobulina hiperinmune VZ antes de 96 hrs de la exposición.
    • 1º opción: Varitect (1ml/25U) en dosis única de 1ml/kg EV
    • 2º opción: Inmunoglobulina corriente en dosis única de 400 mg/kg EV
    • 3º opción: En inmunosupresión severa, algunos autores recomiendan uso adicional de aciclovir del día 3 al 28 post-exposición

Virus Herpes Simplex (VHS)[11]

Mayoría de infecciones son por reactivación, especialmente temprano luego del trasplante o durante tratamiento anti rechazo.

Debe establecerse estado (IgG) de donante y receptor previo a trasplante.

Monitorización:

No requiere salvo lesiones o cuadro sugerente.

Profilaxis:

Si no está recibiendo Ganciclovir, Debe iniciarse al día 7 en todos los receptoresseropositivos para VHS 1 o 2. El mayor riesgo de reactivaciónocurre durante el primer mes, por lo que ésta debe durar mínimo unmes y luego según grado de inmunosupresión.

  • Paciente con serología VHS (+) y VVZ (+): profilaxis VVZ
  • Paciente con serología VHS (+) y VVZ (-): no hay conscenso en cuanto al manejo, por lo que el manejo se definirá caso a caso por parte del equipo de infectología.
Aciclovir
  • Pacientes con peso < 40 kg: 10mg/k/dosis cada 8 horas VO
  • Pacientes con peso > 40 kg: 400mg cada 12 horasVO

Paciente con serología VHS (-) y VVZ (-): el manejo se decidirá caso a caso por parte del equipo de infectología.

ADV[12]

Las infecciones por ADV son especialmente severas en receptores de 6 meses a 5 años, en adultos menos reporte de infección invasora.

No tendría indicación de monitorización ni profilaxis en trasplante de órgano sólido.

Profilaxis Protozoaria

Pneumocystis jiroveci[1][13]

  • Cotrimoxazol 150mg/m2/día trisemanal, mínimo por 6 meses, según el grado de inmunosupresión.
  • Si historia previa de Pneumocystis o CMV crónico se recomienda de por vida

Toxoplasmosis[5][14]

  • Riesgo de primoinfección en pacientes D+ R- es de 50%
  • Iniciar 1º mes y mantener al menos por 6 meses 5 veces a la semana. Mantener en caso de rechazo.
    • Cotrimoxazol (IDEM Pneumocystis jiroveci)

Tripanosoma cruzi[5]

  • Serología a donantes en zonas endémicas con ELISA o IFI. Título mayor a 1/80 se considera significativo y está contraindicada la donación de órganos.

Profilaxis Fúngica [1][15]

  • No permitir flores y plantas en pieza de pacientes, salas de juego comunes ni en pasillos.
  • Mayor riesgo en 2 primeros meses, especialmente en pacientes de alto riesgo (procedimientos invasivos, cirugías previas, soporte mecánico en transplante). En ellos se recomienda profilaxis x 6 meses (para Candida y Aspargillus).
    • Voriconazol 6 mg/k/dosis, cada 12 horas   

Referencias:

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Soave R. Prophylaxis Strategies for Solid‐Organ Transplantation. Clinical Infectious Diseases. julio de 2001;33(s1):S26-31.[1]
  2. 2,0 2,1 Humar A, Snydman D, the AST Infectious Diseases Community of Practice. Cytomegalovirus in Solid Organ Transplant Recipients. American Journal of Transplantation. diciembre de 2009;9:S78-86. [2]
  3. Singh N. Preemptive Therapy Versus Universal Prophylaxis with Ganciclovir for Cytomegalovirus in Solid Organ Transplant Recipients. Clinical Infectious Diseases. 1 de marzo de 2001;32(5):742-51.[3]
  4. Evidence-Based Care Guideline for Cytomegalovirus Prevention following Solid Organ Transplantation. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. [4]
  5. 5,0 5,1 5,2 Aguado García JM, Fortún Abete J, Gavaldà Santapau J, Pahissa Berga A, de la Torre Cisneros J. Infecciones en pacientes trasplantados. 3.a ed. 2010.
  6. 6,0 6,1 6,2 Bradley JS, Nelson JD. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 24. revised edition. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2018.
  7. Evens AM, Roy R, Sterrenberg D, Moll MZ, Chadburn A, Gordon LI. Post-Transplantation Lymphoproliferative Disorders: Diagnosis, Prognosis, and Current Approaches to Therapy. Current Oncology Reports. noviembre de 2010;12(6):383-94.[5]
  8. Rowe DT, Webber S, Schauer EM, Reyes J, Green M. Epstein-Barr virus load monitoring: its role in the prevention and management of post-transplant lymphoproliferative disease. Transplant Infectious Disease. junio de 2001;3(2):79-87.[6]
  9. Gross TG, Savoldo B, Punnett A. Posttransplant Lymphoproliferative Diseases. Pediatric Clinics of North America. abril de 2010;57(2):481-503.[7]
  10. Pergam SA, Limaye AP, the AST Infectious Diseases Community of Practice. Varicella Zoster Virus (VZV) in Solid Organ Transplant Recipients. American Journal of Transplantation. diciembre de 2009;9:S108-15.[8]
  11. Zuckerman R, Wald A, the AST Infectious Diseases Community of Practice. Herpes Simplex Virus Infections in Solid Organ Transplant Recipients. American Journal of Transplantation. diciembre de 2009;9:S104-7.[9]
  12. Levitsky J, Doucette K, the AST Infectious Diseases Community of Practice. Viral Hepatitis in Solid Organ Transplant Recipients. American Journal of Transplantation. diciembre de 2009;9:S116-30.[10]
  13. Kotton CN, Lattes R, the AST Infectious Diseases Community of Practice. Parasitic Infections in Solid Organ Transplant Recipients. American Journal of Transplantation. diciembre de 2009;9:S234-51.[11]
  14. Pneumocystis Jiroveci Pneumonia (PCP): Antimicrobial prophylaxis after solid organ transplantation (SOT). Cincinnati Children's Hospital Medical Center.[12]
  15. Pappas PG, Silveira FP, the AST Infectious Diseases Community of Practice. Candida in Solid Organ Transplant Recipients. American Journal of Transplantation. diciembre de 2009;9:S173-9.[13]