Profilaxis Infecciosa En Trasplante Hepatico Pediátrico

Cecilia Perret, Katia Abarca, Cecilia Vizcaya, Regina Pérez, Marcela Ferrés

BORRADOR!: Actualización 2017

Introducción:

El paciente trasplantado es vulnerable a infecciones bacterianas, virales, parasitarias y causadas por hongos, constituyendo la causa más común de morbimortalidad post trasplante. Los principales problemas tempranos son producidos por organismos entéricos, Enterococcus spp. y Staphylococcus spp, que causan una infección perihepática, colangitis y abscesos del hígado, pero también se puede presentar una infección pulmonar en el paciente intubado e infección urinaria en el paciente cateterizado. Si se detecta cándida en los drenajes del líquido peritoneal, se deberá sospechar una perforación o filtración entérica. Las sepsis por gram negativos sugieren infarto hepático por trombosis de la arteria hepática. Las líneas venosas centrales colocadas en el preoperatorio (habitualmente en las venas del cuello) frecuentemente se infectan a los 5-7 días después del trasplante, por lo que un cuadro febril en este período puede hacernos pensar en retirar la línea e indicar el tratamiento antibiótico apropiado. En estos casos el control seriado de procalcitonina pudiera ser útil para diferenciar rechazo agudo de infección. Se sugiere evaluación por el equipo de infectología pediátrica.

Estudio pre trasplante

Se sugiere realizar exámenes serológicos para infecciones actuales y/o latentes:

Anticuerpos IgM e IgG contra Hepatitis A. Si IgG (-) se debe vacunar.
Antígeno superficie para Hepatitis B (HBsAg), anticuerpo anticore para Hepatitis B (HBcAc) y anticuerpos anti antígeno de superficie Hepatitis B (HBsAc).
1. Si el antígeno superficie es positivo verificar:
  1. Antígeno e (HBeAg).
  2. Anticuerpo anti-e (HBeAb).
2. Si HBsAg es negativo y no se ha vacunado, se debe vacunar (Vacunación PNI incluye 3 dosis de Vacuna VHB a los 2-4 -6 meses desde año 2005).
Anticuerpo anti Virus Hepatitis C.
Anticuerpo contra virus de inmunodeficiencia humana VIH 1 y 2 (informar a padres quienes deben firmar consentimiento previo a toma de muestra).
Serología de Chagas.
Serología IgG para toxoplasmosis. Si es IgG (+) o existe sospecha de infección actual, debe realizarse IgM.
Anticuerpos IgG contra Virus Epstein Barr (VEB), anticuerpos IgG contra citomegalovirus (CMV); anticuerpo IgG contra el virus herpes simplex 1 y 2 y anticuerpo IgG contra el virus varicela zoster. anticuerpo IgG contra virus herpes tipo 6 (cuando este disponible)
PPD, Quantiferon TB y evaluar en historia contacto con personas potencialmente bacilíferas.
Antígeno precoz de citomegalovirus (CMV) (Cultivo acelerado Shell-Vial en orina) o PCR en tiempo real en orina en menores de 18 meses.
Evaluación de portación de bacterias multirresistentes en pacientes con antecedentes de hospitalización en últimos 3 meses. La elección de cultivo o PCR se decidirá según el plazo en que se estima que ocurrirá el trasplante (preferir PCR si se estima que el trasplante ocurrirá en las próximas 48 hrs):
1. Vigilancia de portación de Enterococcus resistente a vancomicina (VRE) por cultivo o PCR de muestra por hisopado rectal.
2. Vigilancia de portación de Staphylococcus resistente a meticilina (MRSA) por cultivo o PCR por hisopado nasal
3. Vigilancia de portación de Bacilos gram negativos productores de carbapenemasas (BGNPC) por hisopado rectal
4. Cultivos por dispositivos transitorios o permanentes: hemocultivos por catéteres venosos centrales, líneas arteriales, sonda vesical, traqueostomías, catéter de peritoneodiálisis, cultivo cuantitativo de secreción traqueal.

Tabla Resumen Exámenes Pre transplantes y sus códigos en UC

Exámen	Código
IgG CMV	165
IgG VCA VEB	874
IgG Toxoplasma	763
Serología VHS 1	1842
Serología VHS 2	1843
Serología VIH	795
IgG Hepatitis A	2340
IgG Chagas	769
Ag Superficie VHB	O60
Ac anticore VHB	O41
Anticuerpos anti antígeno de superficie Hepatitis B (HBsAc)	893
Serología VHC	799
IgG VZV	453
PPD	Según disponibilidad
Quantiferon TB	2184

Profilaxis perioperatoria antibacteriana y antifúngica

Se pueden producir infecciones graves que ponen en riesgo la vida del paciente en cualquier momento después del trasplante hepático y no necesariamente ocurren acompañadas de fiebre alta. Por lo tanto, cualquier niño postrasplante hepático que no esté bien, deberá ser considerado portador de una sepsis hasta que no se demuestre lo contrario. El riesgo es mayor en el período inmediato después del trasplante cuando el niño se está recuperando de la operación y está con una dosis más alta de inmunosupresores, sin embargo la sepsis puede ocurrir en cualquier momento.

Las infecciones bacterianas comprenden la colangitis; sepsis de la línea central; peritonitis bacteriana espontánea, particularmente si hay ascitis; sepsis sistémica causada por cualquier patógeno, especialmente microorganismos intestinales, como gram negativos o enterococos. El tratamiento debería ser amplio y dirigido agresivamente a los potenciales patógenos. Si se sospecha o se comprueba la infección de las líneas centrales, éstas habitualmente son retiradas y se toma un cultivo de la punta.

Las infecciones por hongos también pueden ser devastadoras en pacientes inmunodeprimidos y siempre deben ser contempladas, investigadas y tratadas empíricamente si es clínicamente necesario. La presencia de levaduras en cualquier drenaje abdominal o cultivo es altamente sugerente de filtración intestinal y deben ser tratadas.

Con el fin de prevenir complicaciones infecciosas se deben considerar realizar las siguientes medidas:

Estudio microbiológico pre trasplante: Cultivo de cualquier lesión infectada o dispositivos (catéter urinario, catéter venoso central, traqueostomía), y si hay sospechas de alguna infección específica, constatar en la ficha e informar al equipo de trasplante.
Antibióticos pre-operatorios serán administrados durante la inducción anestésica.
La profilaxis de infecciones bacterianas y fúngicas, dependen de cada paciente por lo que debe ser consultada individualmente con el equipo de Infectología pediátrica.

Antibióticos:

Se comienzan en el preoperatorio según el esquema indicado en tabla.

El inicio de los antibióticos debe ser entre 30 a 60 minutos antes de la incisión de la piel.
Se sugiere el uso de los siguientes antibióticos para profilaxis:

Situación Clínica	Esquema antibiótico
Trasplante electivo Sin falla hepática fulminante Cultivos y/o vigilancias negativos para bacterias resistentes (VRE, MRSA, BLEE,KPC) Ausencia de hongos en secreción traqueal (solicitado en pacientes con patología pulmonar previa, FQ o usuarios de traqueostomía)	Ampicilina/Sulbactam 50 mg/kg/dosis, repetir en pabellón cada 4h. Luego mantener cada 6h. + Ciprofloxacino 15mg/kg/dosis, repetir en pabellón cada 8h. Luego mantener cada 12h.
Paciente con falla hepática fulminante Retrasplante o reintervención Hospitalizado más de 48 hrs Uso de Catéter venoso central Insuficiencia renal Uso de antibióticos recientes Aislamientos de bacterias resistentes a Ampi/Sulbactam Traslados desde otro hospital	Vancomicina 10-15mg/kg/dosis, repetir en pabellón cada 8h. Luego mantener cada 6h en menores 15 años y cada 12h en mayores. Piperacilina Tazobactam 100 mg/kg/dosis, repetir en pabellón cada 8h. Luego mantener cada 6-8 h.
SÓLO para pacientes VRE (Enterococcus resistente a vancomicina) positivo	Linezolid 10mg/kg/dosis, repetir en pabellón cada 8h. Luego seguir cada 8h en niños hasta 12 años y cada 12h en mayores de 13 años Ciprofloxacino 15mg/kg/dosis, repetir en pabellón cada 8h. Luego mantener cada 12h.

Oportunidad profilaxis:

Cefazolina, amikacina: desde 30-60 minutos antes de abrir piel.
Vancomicina debe ser infundida en 1 hora y esta infusión debiera terminar entre 30-60 minutos antes de la incisión.

Duración profilaxis:

Los antibacterianos se mantendrán por 48 hrs según grado de invasión del paciente y ausencia de signos o síntomas de infección que requieran prolongar la terapia.

Si se indica Vancomicina se deben medir niveles pre carga a las 48h.

Antifúngicos

El uso y cambio de antifúngicos se reevaluará al 5º día post trasplante, para inicio de Anfotericina liposomal, considerando en ese momento los factores de riesgo para la infección por hongos filamentosos.

Considerar Antifúngicos según nivel de riesgo: Los pacientes de THP pueden presentar infecciones fúngicas invasoras graves después de 5 a 7 días post trasplante.

Situación Clínica	Esquema antifungico
Iniciar antifúngicos desde pre Tx en: Pacientes que han recibido antibióticos en último mes pre Tx Pacientes que han recibido corticoides en últimos 3 meses pre Tx Retrasplante * Falla hepática fulminante * Insuficiencia renal al momento del trasplante * RAN < 1000	Fluconazol *Anfotericina
Presencia de levaduras en secreción traqueal (solicitado en pacientes con patología pulmonar previa, FQ o usuarios de traqueostomía) u otras colonizaciones en otros sitios por cándida albicans.	Fluconazol
Antecedentes de colonización por levaduras (Candida no albicans) Antecedentes de colonización por hongos filamentosos.	Anfo liposomal desde el 1er día
Postoperatorio inmediato Coledocoyeyuno anastomosis (Kasai) Impedimento para cierre de laparotomía (abdomen abierto)	Anfotericina liposomal
5° día post transplante iniciar profilaxis para hongos filamentosos si: intubación prolongada, trombosis de la arteria hepática, perforación intestinal, fístula de la anastomosis, alto volumen de transfusión sanguínea y exposición a esteroides y antibióticos previo al trasplante. Necesidad de relaparotomía - Retrasplante - Fístula biliar - Perforación - Trombosis de Arteria Hepática - Diálisis o hemofiltración - colonización perioperatoria - Altos requerimientos de transfusiones	Anfotericina liposomal 1mg/kg/d ev.
Iniciar posteriore al 5to día si: VM más de 14 días - Aparición de cualquiera de las complicaciones del punto anterior	Anfotericina liposomal
Profilaxis algorra desde postoperatorio inmediato si paciente no se encuentran con Antifungicos sistémicos	Nistatina: 100.000 UI c/6h (en la boca, no en la sonda nasogástrica). Nistatina, 100.000u (1mL) cuatro veces al día, por 3 meses o hasta suspender corticoides sistémicos.
Uso de Timoglobulina	Anfotericina liposomal

Oportunidad de profilaxis, duración y seguimiento:

Fluconazol puede infundirse 4 horas antes de cirugía. Se esquema mantiene hasta el alta. Discutir suspensión con equipo de infectología. Recordar mantener al paciente en ambiente protegido y/o con filtro HEPA portátil hasta el alta. El seguimiento con se realiza con galactomanano.

Pneumocystis Jirovecii

Todos los pacientes deben recibir TMP-SMX en dosis de 150 mg/m2/día de trimetropim, dividido en 2 dosis diarias, 3 días consecutivos a la semana o trisemanal, al menos por 1 año posterior al transplante.

Se deberá evaluar reinicio o prolongación en caso de uso de corticoides.

Toxoplasma gondii

En pacientes cuyo donante es IgG positivo para Toxoplasma gondii, el TMP/SMX debe ser administrado en la misma dosis pero todos los días de la semana. En este caso se debe solicitar IgM Toxoplasma de la muestra del donante, ya que si es positiva, la infección es reciente y el riesgo de enfermedad en el receptor es mayor. Conversar con infectología en este caso, ya que la profilaxis puede cambiar.

Profilaxis antiviral

Las infecciones virales también son comunes después del trasplante hepático. La infección por CMV es la más común (59%), típicamente ocurre dentro del 1er a 3er mes post trasplante, pudiendo ser devastadora para un niño inmunosuprimido, por lo que los pacientes en riesgo reciben tratamiento profiláctico antiviral.

Otras infecciones virales como el EBV, más frecuente dentro de los primeros 12 meses, también se pueden manejar con valganciclovir, aún cuando el manejo óptimo de este virus después del trasplante todavía es incierto. La infección por Herpes simplex es poco común en el período post operatorio precoz, con un 10% de frecuencia post trasplante. El contacto con virus, como el virus varicela deberá ser discutido con el Hepatólogo pediátrico y equipo de trasplante ya que es posible que se necesite inmunoglobulina específica antizoster (ZIG) IM.

Si el niño presenta varicela, se debe administrar aciclovir por vía endovenosa inicialmente.

Exámenes Serológicos:

Repetir anticuerpos IgG contra CMV y anticuerpos contra VEB (EBV-VCA IgG) si eran negativos más de 1 mes previo al trasplante.
En lactantes menores de 18 meses con IgG CMV positivo realizar PCR o Shell vial CMV en orina.
Se consideran seronegativos a los siguientes pacientes:
- IgG CMV (-)/ VEB (-)
- IgG CMV (+) y Shell vial/PCR CMV en orina (-) en menores de 18 meses.
- IgG VEB (+) en menores de 18 meses.

Profilaxis contra citomegalovirus (CMV) post operatoria:

Donante IgG CMV (+) y receptor (-): ALTO RIESGO

Profilaxis universal con:

Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/12 h i.v. por 2 semanas y luego 5 mg/k/d i.v. hasta 90 días post trasplante. Ajustar según función renal.
Al alta Valganciclovir (Valixa®) 520mg/m2 (máximo 900 mg) c/12 h v.o. en inducción por 14 días, luego 520mg/m2/d v.o. hasta 90 días post transplante (disponible en comprimidos de 450 mg o jarabe 90 mg/ml).

Donante IgG CMV (+) o (-) y receptor (+): RIESGO INTERMEDIO

Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/24 h i.v. hasta 90 días post trasplante. Ajustar según función renal.
Al alta Valganciclovir (Valixa®) 520mg/m2 (máximo 900 mg) c/24 h v.o. hasta 90 días post transplante (disponible en comprimidos de 450 mg o jarabe 90 mg/ml).

Seguimiento con Cuantificación de CMV por PCR en sangre:

Semanales durante la hospitalización.
Cada 15 días hasta 3 meses post THP.
Luego mensuales hasta 6 meses post THP.
Excepción: si hay aumento del esquema de inmunosupresión, este seguimiento puede ser más cercano.

Tratamiento

Se considera PCR positiva en sangre (> 1000 UI/ml o ≥3 logaritmos) para inicio de tratamiento o cambio de profilaxis (cada 24 horas) a tratamiento (cada 12 horas).

Si el resultado de la Cuantificación de CMV por PCR en sangre es positiva bajo umbral de tratamiento, sin síntomas en el paciente, se repetirá el examen dentro de 3-7 días para definir el tratamiento. Si el paciente es sintomático se debe conversar necesidad de inicio de terapia.

De decidirse el inicio de tratamiento éste se hará con Ganciclovir 5 mg/kg /dosis c/12 h. i.v. en dosis de inducción por 14 días o Valganciclovir (Valixa®) 520mg/m2 (máximo 900 mg) c/12 h vo por 14 días. La suspensión del antiviral deberá hacerse con carga viral de CMV indetectable.

Posteriormente se mantendrá dosis diaria con valganciclovir hasta día 90 post transplante.

Monitorizar Hemograma y función renal en estos pacientes.

Situaciones especiales: si han pasado los 90 dias de trasplante y el paciente está sin antiviral contra CMV, y hay necesidad de aumentar la inmunosupresión por rechazo, se debe reiniciar la profilaxis con Ganciclovir iv o VGC oral según las condiciones del paciente y monitorear cargas virales en forma periódica-

Profilaxis contra virus Herpes Simplex:

Iniciar profilaxis contra herpes simplex con Aciclovir por 12 semanas para pacientes que no estén recibiendo Ganciclovir, si D(+) o R (+). Dosis 20 mg/kg/dosis cada 8 horas vía oral (máximo 400 mg cada 8 hrs).

Profilaxis contra virus Epstein Barr post operatoria:

En casos de Donante (+) y receptor (-): ALTO RIESGO:

Se realiza profilaxis universal con Ganciclovir al igual que en pacientes CMV (-) con donante (+).

Casos de Donante (+) y receptor (+): RIESGO INTERMEDIO

Se realiza seguimiento con PCR cualitativo para VEB mensual por 1 año y luego cada 6 meses según evolución clínica. En caso de resultar (+) PCR VEB tomar PCR cuantitativa y solicitar evaluación por infectología, para evaluar inicio de terapia.

Seguimiento

Se recomienda seguimiento con rtRPC-VEB cada 2 a 4 semanas los primeros 6 meses, cada 2-3 meses hasta el año y cada 4 a 6 meses hasta los 2 años post-trasplante, siempre ajustando la periodicidad a los factores de riesgo individuales. En caso de resultar (+) PCR VEB tomar PCR cuantitativa y solicitar evaluación por infectología, para evaluar inicio de terapia.

Síndrome Linfoproliferativo Post-trasplante (PTLD)

Síntomas, signos y exámenes de laboratorio que sugieren PTLD:

Anemia
Neutropenia
Hipoalbuminemia
Linfadenopatía, especialmente cuando es dolorosa
Diarrea y baja de peso
Sangrado GI
Hepatitis
Coriza persistente con baja de peso
Fiebre persistente
Irritabilidad, anorexia o cualquier otro signo neurológico no-específico
Niveles de tacrolimus inestables.

Si 2 de los signos anteriores están presentes, se debe sospechar PTLD y se recomiendan las siguientes acciones:

Serología de EBV (IgM e IgG) (Si el paciente era negativo previo al transplante)
EBV PCR cualitativo PCR cuantitativa si resulta positiva.
Radiografía de tórax
Recuento de linfocitos
Imágenes de SNC, CPN, cuello, tórax abdomen y pelvis
En caso de sangrado GI: EDA y/o colonoscopía
En caso de deterioro de función hepática: Biopsia hepática
En caso de adenopatías: Biopsia cuando sea posible.
En caso de signos hematológicos: Evaluar aspiración de médula ósea.

Tratamiento del PTLD/Linfoma:

Reducir Tacrolimus al 50% de los niveles anteriores. (2 – 5ng/ml)
Suspender Aciclovir si está recibiendo e iniciar Ganciclovir
Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/12hrs por 2 semanas. Suspender si recuento de neutrófilos es < 0.5.
Rituximab: Anticuerpo monoclonal. Tendría buen efecto en PTLD relacionados a EBV que son CD20 (+)

Manejo del paciente trasplantado expuesto a virus Varicela seronegativo y sin profilaxis con Aciclovir/Ganciclovir:

Definición de exposición a Varicela:

Existen diferentes definiciones sobre el tiempo de duración de contacto que constituya una exposición significativa de riesgo para el contagio de varicela. Nuestro servicio contemplara las siguientes definiciones (adaptadas de la Sociedad Americana de Pediatría):

15 minutos o más en contacto cara a cara en un espacio cerrado.
Espacio compartido por 1 hora o mas (clases, salas de espera, bus, auto, etc).
Contactos que viven en una misma casa.
Atención directa por personal de salud en período pre-eruptivo.
Se debe evaluar caso a caso dependiendo de las circunstancias (tiempo de trasplante, inmunosupresión, etc)

Los pacientes trasplantados que cumplan estos criterios deben recibir inmunoglobulina antizoster (ZIG) (Disponible en stock crítico de Hospital Asistencia Pública, Fono: 4633800). Llamar a Farmacia de nuestro hospital para que hagan la solicitud.

Indicaciones para la administración de ZIG:

Se debe administrar luego de una exposición a varicela en el paciente trasplantado sin previa historia de varicela o que presente anticuerpos negativos. Excepción para la administración de ZIG son los pacientes que hayan recibido inmunoglobulinas IV en las últimas 3 semanas, ya que se encontrarían protegidos.

Debe ser administrada dentro de 96 horas de la exposición (entre menos horas de exposición, mejores resultados).
Varizig dosis recomendada es 125 unidades por cada 10 kilos, mínimo 125 U (1 ampolla) y máximo 625 unidades (5 ampollas), intramuscular o Varitect (1ml/25U) en dosis única de 1ml/kg EV (según disponibilidad en stock crítico).

Alternativas al uso de ZIG:

En caso de NO haber inmunoglobulina hiperinmune para VZV, se puede utilizar Inmunoglobulina IV en dosis de 400 mg/kg a pasar en 4-6 horas monitorizado.

En inmunosupresión severa, algunos autores recomiendan uso adicional de Aciclovir oral del día 8 post-exposición (mismas dosis que tratamiento, duración: 1 semana).

Control post-exposición:

Los controles regulares al hospital deben ser cancelados durante el periodo de incubación (8-21 días, a 28 días si recibió ZIG o viven en la misma casa).
Si es necesario controlar al paciente, este debe usar mascarilla nasal-bucal y debe ser atendido en una pieza privada lejano del resto de los pacientes.

Tratamiento de la infección por varicela:

Paciente debe hospitalizarse en pieza individual con precaución respiratoria (pieza con P° negativa, doble puerta y mascarilla N95 previo al ingreso a la habitación) y precaución de contacto (delantal y guantes previo al ingreso a la habitación).
Tratamiento de elección es aciclovir IV (20 mg/kg/dosis cada 8 horas en menores de 1 año o 500 mg/m²/dosis cada 8h mayores de 1 año). Debe ser continuado hasta que no existan nuevas lesiones y todas se encuentren en etapa costra. En esa instancia, se puede cambiar a tratamiento oral. Tratamiento en total debe ser entre 7 a 10 días según respuesta clínica.
Tratamiento oral puede ser considerado para pacientes con baja dosis de inmunosupresión (habitualmente mayor a un año post trasplante) y cuando la enfermedad involucra solo la piel.
Al administrar aciclovir IV, especial cuidado debe tenerse con la función renal. Se debe indicar una adecuada hidratación al paciente mientras reciba esta terapia. Debe ajustarse dosis con Cl Cr< 50 ml/hr.

Adenovirus

Incidencia de hasta 10% en receptores pediátricos, generalmente ocurre dentro de los primeros 3 meses post trasplante hepático.
Fuente endógena (reactivación de infección latente) o asociada a transmisión por órgano donado.
Monitorización: PCR cualitativa en sangre si resulta positiva realizar PCR cuantitativa.
- Considerar Bx hepática + PCR ADV si elevación transaminasas.
Tratamiento:
- Disminuir inmunosupresión
- Cidofovir 1mg/kg trisemanal

Tabla Resumen dosis Antimicriobianos

Medicamentos	Dosis (mg/kg/dosis)	Intervalo (hrs)	Repetir en pabellón
Ampicilina/Sulbactam	50	6 hrs	Si, cada 4 horas
Ciprofloxacino	15	12 hrs	Si, cada 8 horas
Piperacilina-Tazobactam	100	6-8 hrs
Imipenem	20	6 hrs
Meropenem	40	8 hrs
Fluconazol	8	24 hrs	No
Vancomicina <15 años	10-15 (max 500 mg)	6 hrs	Si, cada 8 horas
Vancomicina ≥15 años	10-15 (max 1000 mg)	12 hrs	Si, cada 8 horas
Linezolid en ≤ 12 años	10	8 hrs	Si, cada 8 horas
Linezolid en > 12 años	10	12 hrs	Si, cada 8 horas
Ganciclovir	5	12 hrs	No
Aciclovir profiláctico	10 (max 200 mg)	8 hrs	No

Medicamentos	Dosis (mg/m²/dosis)	Intervalo (hrs)
Aciclovir	500 mg	8 horas
Valganciclovir profiláctico	520 mg	24 hrs
Valganciclovir terapéutico	520 mg	12 hrs
Septrin profiláctico P.jirovecii	75 mg de TMP	12 horas, dar en 3 días consecutivos
Septrin profiláctico Toxoplasmosis	75 mg de TMP	12 horas, todos los días

6.- Inmunizaciones

- Evaluar el estado de las vacunaciones para S.pneumoniae, N. meningitidis, polio, Haemophilus influenzae tipo b, difteria por Clostridium difteriae, tétano por Clostridium tetani, y Coqueluche por Bordetella pertussis a través de la historia clínica y cumplimiento del programa nacional de vacunación.
- Los niños en espera de un trasplante hepático deberán tener todas sus vacunas del Programa ampliado de Inmunizaciones (PNI) al día. En particular, deberán recibir las vacunas de virus vivos como la triple: sarampión, parotiditis y rubéola, las cuales se pueden administrar a partir de los 6 meses de edad en niños en espera de un órgano.
- Idealmente cuando sea posible se deberá vacunar contra el sarampión, parotiditis y rubéola (todas las vacunas vivas) antes del trasplante; sin embargo, si hay incertidumbre en cuanto a la inmunidad y el niño ha estado expuesto al contagio, se deberá notificar al Hepatólogo pediátrico y equipo de trasplante.
- Las vacunas extra programa a administrar son las siguientes, a menos que tengan ya inmunidad:

Varicela (al menos dos meses previo al trasplante).
Hepatitis A.
Neumococo: Vacuna conjugada en esquema completo.
- En mayores de 6 meses dos dosis previas al año y 1 después.
- En mayores de 2 años, 2 Prevenar y luego Neumo 23.
Rotavirus.
Meningococo.
Influenza, en estación de influenza al menos 15 días antes del transplante.

Después del Trasplante:

o Los pacientes deben completar calendario de vacunación que haya quedado incompleto

o Vacunas a virus vivo atenuado en general no se indican posterior al trasplante (conversar casos especiales con equipo de infectología).

o Reiniciar vacunas al menos 6 meses post trasplante

o Si ha recibido quimioterapia debe ser al menos 3 meses posterior a última QMT, con recuento absoluto de leucocitos ≥1000 cel/uL y con plaquetas > 50.000 /uL

Vacuna	Edad mínima para vacunar	Intervalo mínimo entre dosis	Determinación de status serológico	Revisar y actualizar vacunas de contactos	Uso Post Transplante
DTaP	6 semanas	1ª a 2ª : 4 sem 2ª a 3ª: 4 sem 3ª a 4ª: 6 meses 4ª a 5ª: 6 meses	No	No	Al menos 6 meses post Transplante
Hepatitis A	6 meses	1ª a 2ª: 4 sem	Pre y post Tx	Si	Al menos 6 meses post Transplante
Hepatitis B	RN	1ª a 2ª: 4 sem 2ª a 3ª: 8 sem	Pre y post TX	Si	Al menos 6 meses post Transplante
HiB	6 semanas	1ª a 2ª: 4 sem 2ª a 3ª: 4 sem 3ª a 4ª: 8 sem	No	Contactos menores de 5 años	Al menos 6 meses post Transplante
Influenza	6 meses	1ª a 2ª: 4 sem	No	Si – Vacunar contactos intradomiciliarios	Al menos 6 meses post Transplante
Meningo C conjugada	2 meses	1ª y 2ª: 8 sem	No	No	Al menos 6 meses post Transplante
Meningo tetravalente	2 años	1 dosis	No	No	Al menos 6 meses post Transplante
Trivírica	6 meses	1ª a 2ª: 4 sem	Pre y Post Tx	Si	No dar post transplante
Prevenar®	6 semanas	1ª a 2ª: 4 sem 2ª a 3ª: 4 sem 3ª a 4ª: 8 sem	No	No	Al menos 6 meses post Transplante
Neumo 23®	2 años	1 dosis	No	No	Al menos 6 meses post Transplante
Varicela	6 meses	1ª a 2ª: 4 sem	Pre y Post Tx	Si	No dar post transplante

Adaptado de Campbell and Herold. Liver Transplantation 2008; 14:1389-99

Edad	r.n.	2 m	4 m	6 m	12 m	18 m	1º Básico	2º Básico
B.C.G.	O
D.T.P. Polio		o	o	o		o
Tresvírica					o		o
Toxoide								o
HIB		o	o	o
Hepatitis B		o	o	o

	1º	2º	3°	4°
Hepatitis A	O	o
Pneumococo	O	o	o	o
Varicela	O
Meningococo	O

Referencias: ^[1]^[2]^[3]^[4]^[5]

Bibliografía

↑ Gladdy RA, Richardson SE, Davies HD, Superina RA. Candida infection in pediatric liver transplant recipients. Liver Transplantation & Surgery 1999:5: 16-24.
↑ Singh N. Fungal infections in the recipients of solid organ transplantation. [Review] [86 refs]. Infectious Disease Clinics of North America 2003:17: 113-134.
↑ Kusne S, Dummer JS, Singh N et al. Infections after liver transplantation. An analysis of 101 consecutive cases. Medicine 1988:67: 132-143.
↑ Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7(7), 629–641 (2013)
↑ Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis. Clinical Infectious Diseases 2016;63(4):e1–60.

[1] Gladdy RA, Richardson SE, Davies HD, Superina RA. Candida infection in pediatric liver transplant recipients. Liver Transplantation & Surgery 1999:5: 16-24.

[2] Singh N. Fungal infections in the recipients of solid organ transplantation. [Review] [86 refs]. Infectious Disease Clinics of North America 2003:17: 113-134.

[3] Kusne S, Dummer JS, Singh N et al. Infections after liver transplantation. An analysis of 101 consecutive cases. Medicine 1988:67: 132-143.

[4] Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7(7), 629–641 (2013)

[5] Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis. Clinical Infectious Diseases 2016;63(4):e1–60.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]