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''Cecilia Perret, Katia Abarca, Cecilia Vizcaya, Regina Pérez, Marcela Ferrés''
'''BORRADOR!:''' Actualización 2017
== Introducción: ==
El paciente trasplantado es vulnerable a infecciones bacterianas, virales, parasitarias y causadas por hongos, constituyendo la causa más común de morbimortalidad post trasplante. Los principales problemas tempranos son producidos por organismos entéricos, ''Enterococcus'' spp. y ''Staphylococcus'' spp, que causan una infección perihepática, colangitis y abscesos del hígado, pero también se puede presentar una infección pulmonar en el paciente intubado e infección urinaria en el paciente cateterizado. Si se detecta cándida en los drenajes del líquido peritoneal, se deberá sospechar una perforación o filtración entérica. Las sepsis por gram negativos sugieren infarto hepático por trombosis de la arteria hepática. Las líneas venosas centrales colocadas en el preoperatorio (habitualmente en las venas del cuello) frecuentemente se infectan a los 5-7 días después del trasplante, por lo que un cuadro febril en este período puede hacernos pensar en retirar la línea e indicar el tratamiento antibiótico apropiado. En estos casos el control seriado de procalcitonina pudiera ser útil para diferenciar rechazo agudo de infección. Se sugiere evaluación por el equipo de infectología pediátrica.
Se sugiere realizar exámenes serológicos para infecciones actuales y/o latentes:
# Anticuerpos IgM e IgG contra Hepatitis A. Si IgG (-) se debe vacunar.
# Antígeno superficie para Hepatitis B (HBsAg), anticuerpo anticore para Hepatitis B (HBcAc) y anticuerpos anti antígeno de superficie Hepatitis B (HBsAc).
## Si el antígeno superficie es positivo verificar:
### Antígeno e (HBeAg).
### Anticuerpo anti-e (HBeAb).
## Si HBsAg es negativo y no se ha vacunado, se debe vacunar (Vacunación PNI incluye 3 dosis de Vacuna VHB a los 2-4 -6 meses desde año 2005).
# Anticuerpo anti Virus Hepatitis C.
# Anticuerpo contra virus de inmunodeficiencia humana VIH 1 y 2 (informar a padres quienes deben firmar consentimiento previo a toma de muestra).
# Serología de Chagas.
# Serología IgG para toxoplasmosis. Si es IgG (+) o existe sospecha de infección actual, debe realizarse IgM.
# Anticuerpos IgG contra Virus Epstein Barr (VEB), anticuerpos IgG contra citomegalovirus (CMV); anticuerpo IgG contra el virus herpes simplex 1 y 2 y anticuerpo IgG contra el virus varicela zoster. anticuerpo IgG contra virus herpes tipo 6 (cuando este disponible)
# PPD, Quantiferon TB y evaluar en historia contacto con personas potencialmente bacilíferas.
# Antígeno precoz de citomegalovirus (CMV) (Cultivo acelerado Shell-Vial en orina) o PCR en tiempo real en orina en menores de 18 meses.
# Evaluación de portación de bacterias multirresistentes en pacientes con antecedentes de hospitalización en últimos 3 meses. La elección de cultivo o PCR se decidirá según el plazo en que se estima que ocurrirá el trasplante (preferir PCR si se estima que el trasplante ocurrirá en las próximas 48 hrs):
## Vigilancia de portación de Enterococcus resistente a vancomicina (VRE) por cultivo o PCR de muestra por hisopado rectal.
## Vigilancia de portación de Staphylococcus resistente a meticilina (MRSA) por cultivo o PCR por hisopado nasal
## Vigilancia de portación de Bacilos gram negativos productores de carbapenemasas (BGNPC) por hisopado rectal
## Cultivos por dispositivos transitorios o permanentes: hemocultivos por catéteres venosos centrales, líneas arteriales, sonda vesical, traqueostomías, catéter de peritoneodiálisis, cultivo cuantitativo de secreción traqueal.
=== Tabla Resumen Exámenes Pre transplantes y sus códigos en UC ===
{| class="wikitable sortable mw-collapsible"
|'''Exámen'''
|'''Código'''
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|165
|-
|IgG VCA
|874
|-
|IgG
|763
|-
|Serología
|1842
|-
|Serología
|1843
|-
|Serología
|795
|-
|IgG
|2340
|-
Línea 59 ⟶ 56:
|769
|-
|Ag
|O60
|-
|Ac
|O41
|-
|Anticuerpos
|893
|-
|Serología
|799
|-
Línea 77 ⟶ 74:
|Según disponibilidad
|-
|Quantiferon
|2184
|}
== Profilaxis perioperatoria antibacteriana y antifúngica ==
Se pueden producir infecciones graves que ponen en riesgo la vida del paciente en cualquier momento después del trasplante hepático y no necesariamente ocurren acompañadas de fiebre alta. Por lo tanto, cualquier niño postrasplante hepático que no esté bien, deberá ser considerado portador de una sepsis hasta que no se demuestre lo contrario. El riesgo es mayor en el período inmediato después del trasplante cuando el niño se está recuperando de la operación y está con una dosis más alta de inmunosupresores, sin embargo la sepsis puede ocurrir en cualquier momento.
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Con el fin de prevenir complicaciones infecciosas se deben considerar realizar las siguientes medidas:
* Estudio
* Antibióticos
* La profilaxis de
=== Antibióticos: ===
* Se comienzan en el preoperatorio según el esquema indicado en tabla.
* El inicio de los antibióticos debe ser entre 30 a 60 minutos antes de la incisión de la piel.
* Se sugiere el uso de los siguientes antibióticos para profilaxis:
{| class="wikitable mw-collapsible"
|'''Situación Clínica'''
|'''Esquema antibiótico'''
|-
|
* Trasplante
* Sin
* Cultivos
* Ausencia
|'''''Ampicilina/Sulbactam'''''
+
'''''Ciprofloxacino'''''
|-
|
* Paciente
* Retrasplante
* Hospitalizado
* Uso
* Insuficiencia
* Uso
* Aislamientos
* Traslados
|'''''Vancomicina'''''
'''''Piperacilina
|-
|
* SÓLO
|'''''Linezolid'''''
'''''Ciprofloxacino'''''
|}
==== Duración profilaxis: ====
Los antibacterianos se mantendrán por 48 hrs según grado de invasión del paciente y ausencia de signos o síntomas de infección que requieran prolongar la terapia.
Si se indica Vancomicina se deben medir niveles pre carga a las 48h.
=== Antifúngicos ===
El uso y cambio de antifúngicos se reevaluará al 5º día post trasplante, para inicio de Anfotericina liposomal, considerando en ese momento los factores de riesgo para la infección por hongos filamentosos.
* '''Considerar Antifúngicos según nivel de riesgo:''' Los pacientes de THP pueden presentar infecciones fúngicas invasoras graves después de 5 a 7 días post trasplante.
{| class="wikitable"
|'''Situación
|'''Esquema
|-
|Iniciar antifúngicos desde pre Tx en:
* Pacientes que han recibido antibióticos en último mes pre Tx
* Retrasplante *
* Falla hepática fulminante *
* Insuficiencia renal al momento del trasplante *
* RAN < 1000
|Fluconazol
<nowiki>*</nowiki>Anfotericina
|-
|Presencia de levaduras en secreción traqueal (solicitado en pacientes con patología pulmonar previa, FQ o usuarios de traqueostomía) u otras colonizaciones en otros sitios por cándida albicans.
|Fluconazol
|-
|
* Antecedentes de
* Antecedentes de colonización por hongos filamentosos.
|Anfo liposomal desde el 1er día
|-
|
* Postoperatorio
* Impedimento para cierre de laparotomía (abdomen abierto)
|Anfotericina liposomal
|-
|
* 5° día
* Necesidad de relaparotomía
|Anfotericina liposomal 1mg/kg/d ev.
|-
|Iniciar posteriore al 5to día si:
VM más de 14 días - Aparición de cualquiera de las
|Anfotericina liposomal
|-
|Profilaxis algorra desde postoperatorio inmediato si paciente no se encuentran con Antifungicos sistémicos
|Nistatina: 100.000 UI c/6h (en la boca, no en la sonda nasogástrica). Nistatina, 100.000u (1mL) cuatro veces al día, por 3 meses o hasta suspender corticoides sistémicos.
|-
|Uso de Timoglobulina
|Anfotericina liposomal
|}
Fluconazol puede infundirse 4 horas antes de cirugía.
El seguimiento con se realiza con galactomanano.
==== Pneumocystis Jirovecii ====
Todos los pacientes deben recibir TMP-SMX en dosis de 150 mg/m2/día de trimetropim, dividido en 2 dosis diarias, 3 días consecutivos a la semana o trisemanal, al menos por 1 año posterior al transplante.
Se deberá evaluar reinicio o prolongación en caso de uso de corticoides.
==== Toxoplasma gondii ====
En pacientes cuyo donante es IgG positivo para Toxoplasma gondii, el TMP/SMX debe ser administrado en la misma dosis pero todos los días de la semana. En este caso se debe solicitar IgM Toxoplasma de la muestra del donante, ya que si es positiva, la infección es reciente y el riesgo de enfermedad en el receptor es mayor. Conversar con infectología en este caso, ya que la profilaxis puede cambiar.
== Profilaxis antiviral ==
Las infecciones virales también son comunes después del trasplante hepático. La infección por CMV es la más común (59%), típicamente ocurre dentro del 1er a 3er mes post trasplante, pudiendo ser devastadora para un niño inmunosuprimido, por lo que los pacientes en riesgo reciben tratamiento profiláctico antiviral.
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Si el niño presenta varicela, se debe administrar aciclovir por vía endovenosa inicialmente.
=== Exámenes Serológicos: ===
* Repetir anticuerpos
* En lactantes menores
* Se consideran
===== Donante IgG CMV (+) y receptor (-): '''ALTO RIESGO''' =====
Profilaxis universal con:
# Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/12 h i.v. por 2 semanas y luego 5 mg/k/d i.v. hasta 90 días post trasplante. Ajustar según función renal.
# Al alta Valganciclovir (Valixa®) 520mg/m2 (máximo 900 mg) c/12 h v.o. en inducción por 14 días, luego 520mg/m2/d v.o. hasta 90 días post transplante (disponible en comprimidos de 450 mg o jarabe 90 mg/ml).
===== Donante IgG CMV (+) o (-) y receptor (+): RIESGO INTERMEDIO =====
# Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/24 h i.v. hasta 90 días post trasplante. Ajustar según función renal.
# Al alta Valganciclovir (Valixa®) 520mg/m2 (máximo 900 mg) c/24 h v.o. hasta 90 días post transplante (disponible en comprimidos de 450 mg o jarabe 90 mg/ml).
Seguimiento con Cuantificación de CMV por PCR en sangre:
# Semanales durante la hospitalización.
# Cada 15 días hasta 3 meses post THP.
# Luego mensuales hasta 6 meses post THP.
# Excepción: si hay aumento del esquema de inmunosupresión, este seguimiento puede ser más cercano.
===== Tratamiento =====
Se considera PCR positiva en sangre (> 1000 UI/ml o ≥3 logaritmos) para inicio de tratamiento o cambio de profilaxis (cada 24 horas) a tratamiento (cada 12 horas).
Si el resultado de la Cuantificación de CMV por PCR en sangre es positiva bajo umbral de tratamiento, sin síntomas en el paciente, se repetirá el examen dentro de 3-7 días para definir el tratamiento. Si el paciente es sintomático se debe conversar necesidad de inicio de terapia.
De decidirse el inicio de tratamiento éste se hará con Ganciclovir 5 mg/kg /dosis c/12 h. i.v. en dosis de inducción por 14 días o Valganciclovir (Valixa®) 520mg/m2 (máximo 900 mg) c/12 h vo por 14 días. La suspensión del antiviral deberá hacerse con carga viral de CMV indetectable.
Posteriormente se mantendrá dosis diaria con valganciclovir hasta día 90 post transplante.
Monitorizar Hemograma y función renal en estos pacientes.
Situaciones especiales: si han pasado los 90 dias de trasplante y el paciente está sin antiviral contra CMV, y hay necesidad de aumentar la inmunosupresión por rechazo, se debe reiniciar la profilaxis con Ganciclovir iv o VGC oral según las condiciones del paciente y monitorear cargas virales en forma periódica-
=== '''Profilaxis contra virus Herpes Simplex:''' ===
Iniciar profilaxis contra herpes simplex con Aciclovir por 12 semanas para pacientes que no estén recibiendo Ganciclovir, si D(+) o R (+). Dosis 20 mg/kg/dosis cada 8 horas vía oral (máximo 400 mg cada 8 hrs).
=== '''Profilaxis contra virus Epstein Barr post operatoria:''' ===
==== En casos de Donante (+) y receptor (-): ALTO RIESGO: ====
Se realiza profilaxis universal con Ganciclovir al igual que en pacientes CMV (-) con donante (+).
==== Casos de Donante (+) y receptor (+): RIESGO INTERMEDIO ====
Se realiza seguimiento con PCR cualitativo para VEB mensual por 1 año y luego cada 6 meses según evolución clínica. En caso de resultar (+) PCR VEB tomar PCR cuantitativa y solicitar evaluación por infectología, para evaluar inicio de terapia.
==== Seguimiento ====
Se recomienda seguimiento con rtRPC-VEB cada 2 a 4 semanas los primeros 6 meses, cada 2-3 meses hasta el año y cada 4 a 6 meses hasta los 2 años post-trasplante, siempre ajustando la periodicidad a los factores de riesgo individuales. En caso de resultar (+) PCR VEB tomar PCR cuantitativa y solicitar evaluación por infectología, para evaluar inicio de terapia.
== Síndrome Linfoproliferativo Post-trasplante (PTLD) ==
Síntomas, signos y exámenes de laboratorio que sugieren PTLD:
* Anemia
* Neutropenia
* Hipoalbuminemia
* Linfadenopatía,
* Diarrea
* Sangrado
* Hepatitis
* Coriza
* Fiebre
* Irritabilidad,
* Niveles de
* Serología
* EBV PCR
* Radiografía
* Recuento
* Imágenes
* En caso de
* En caso de
* En caso de
* En caso de
=== Tratamiento del PTLD/Linfoma: ===
* Reducir Tacrolimus al 50% de los niveles anteriores. (2 – 5ng/ml)
* Suspender Aciclovir si está recibiendo e iniciar Ganciclovir
* Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/12hrs por 2 semanas. Suspender si recuento de neutrófilos es < 0.5.
* Rituximab: Anticuerpo monoclonal. Tendría buen efecto en PTLD relacionados a EBV que son CD20 (+)
== '''Manejo del paciente trasplantado expuesto a virus Varicela seronegativo y sin profilaxis con Aciclovir/Ganciclovir:''' ==
=== Definición de exposición a Varicela: ===
Existen diferentes definiciones sobre el tiempo de duración de contacto que constituya una exposición significativa de riesgo para el contagio de varicela. Nuestro servicio contemplara las siguientes definiciones (adaptadas de la Sociedad Americana de Pediatría):
* 15 minutos
* Espacio
* Contactos
* Atención
* Se debe
Se debe administrar luego de una exposición a varicela en el paciente trasplantado '''sin previa historia de varicela o que presente anticuerpos negativos'''. Excepción para la administración de ZIG son los pacientes que hayan recibido inmunoglobulinas IV en las últimas 3 semanas, ya que se encontrarían protegidos.
* Debe ser administrada dentro de 96 horas de la exposición (entre menos horas de exposición, mejores resultados).
* Varizig dosis recomendada es 125 unidades por cada 10 kilos, mínimo 125 U (1 ampolla) y máximo 625 unidades (5 ampollas), intramuscular o Varitect (1ml/25U) en dosis única de 1ml/kg EV (según disponibilidad en stock crítico).
==== ''Alternativas al uso de ZIG:'' ====
En caso de NO haber inmunoglobulina hiperinmune para VZV, se puede utilizar Inmunoglobulina IV en dosis de 400 mg/kg a pasar en 4-6 horas monitorizado.
En inmunosupresión severa, algunos autores recomiendan uso adicional de Aciclovir oral del día 8 post-exposición (mismas dosis que tratamiento, duración: 1 semana).
=== Control post-exposición: ===
* Los controles regulares al hospital deben ser cancelados durante el periodo de incubación (8-21 días, a 28 días si recibió ZIG o viven en la misma casa).
* Si es necesario controlar al paciente, este debe usar mascarilla nasal-bucal y debe ser atendido en una pieza privada lejano del resto de los pacientes.
=== Tratamiento de la infección por varicela: ===
* Paciente debe hospitalizarse en pieza individual con precaución respiratoria (pieza con P° negativa, doble puerta y mascarilla N95 previo al ingreso a la habitación) y precaución de contacto (delantal y guantes previo al ingreso a la habitación).
* Tratamiento de elección es aciclovir IV (20 mg/kg/dosis cada 8 horas en menores de 1 año o 500 mg/m<sup>2</sup>/dosis cada 8h mayores de 1 año). Debe ser continuado hasta que no existan nuevas lesiones y todas se encuentren en etapa costra. En esa instancia, se puede cambiar a tratamiento oral. Tratamiento en total debe ser entre 7 a 10 días según respuesta clínica.
* Tratamiento oral puede ser considerado para pacientes con baja dosis de inmunosupresión (habitualmente mayor a un año post trasplante) y cuando la enfermedad involucra solo la piel.
* Al administrar aciclovir IV, especial cuidado debe tenerse con la función renal. Se debe indicar una adecuada hidratación al paciente mientras reciba esta terapia. Debe ajustarse dosis con Cl Cr< 50 ml/hr.
* Incidencia de hasta
* Fuente endógena
* Monitorización: PCR
** Considerar Bx
* Tratamiento:
** Disminuir inmunosupresión
** Cidofovir 1mg/kg trisemanal
== Tabla Resumen dosis Antimicriobianos ==
{| class="wikitable"
|'''Medicamentos'''
|'''Dosis
|'''Intervalo
|'''Repetir
|
|-
|'''Ampicilina/Sulbactam'''
|50
|6
|Si, cada 4 horas
|
Línea 363 ⟶ 343:
|'''Ciprofloxacino'''
|15
|12
|Si, cada 8 horas
|
Línea 684 ⟶ 664:
|
|}
Referencias: <ref>Gladdy RA, Richardson SE, Davies HD, Superina RA. Candida infection in pediatric liver transplant recipients. Liver Transplantation & Surgery 1999:5: 16-24.</ref><ref>Singh N. Fungal infections in the recipients of solid organ transplantation. [Review] [86 refs]. Infectious Disease Clinics of North America 2003:17: 113-134.</ref><ref>Kusne S, Dummer JS, Singh N et al. Infections after liver transplantation. An analysis of 101 consecutive cases. Medicine 1988:67: 132-143.</ref><ref>Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7(7), 629–641 (2013)</ref><ref>Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis. Clinical Infectious Diseases 2016;63(4):e1–60.</ref>
== '''Bibliografía''' ==
<references />
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