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Profilaxis Infecciosa En Trasplante Hepatico Pediátrico (ver código)
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Línea 10:
# Anticuerpos IgM e IgG contra Hepatitis A. Si IgG (-) se debe vacunar.
# Antígeno superficie para Hepatitis B (HBsAg), anticuerpo anticore para Hepatitis B (HBcAc) y anticuerpos anti antígeno de superficie Hepatitis B (HBsAc).
##
### Antígeno e (HBeAg).
### Anticuerpo anti-e (HBeAb).
## Si HBsAg es negativo y no se ha vacunado, se debe vacunar (Vacunación PNI incluye 3 dosis de Vacuna VHB a los 2-4 -6 meses desde año 2005).
# Anticuerpo anti Virus Hepatitis C.
# Anticuerpo contra virus de inmunodeficiencia humana
# Serología de Chagas.
# Serología IgG para toxoplasmosis. Si es IgG (+) o existe sospecha de infección actual, debe realizarse IgM.
Línea 104:
* Cultivos y/o vigilancias negativos para bacterias resistentes (VRE, MRSA, BLEE,KPC)
* Ausencia de hongos en secreción traqueal (solicitado en pacientes con patología pulmonar previa, FQ o usuarios de traqueostomía)
|'''''Ampicilina/Sulbactam''''' 50 mg/kg/dosis, repetir en pabellón cada 4h. Luego mantener cada 6h.
+
Línea 146 ⟶ 145:
|'''Esquema antifungico'''
|-
|Iniciar antifúngicos desde pre Tx en:
* Pacientes que han recibido antibióticos en último mes pre Tx
* Retrasplante *
* Falla hepática fulminante *
* Insuficiencia renal al momento del trasplante *
* RAN < 1000
|Fluconazol
<nowiki>*</nowiki>Anfotericina
|-
|Presencia de levaduras en secreción traqueal (solicitado en pacientes con patología pulmonar previa, FQ o usuarios de traqueostomía) u otras colonizaciones en otros sitios por cándida albicans.
|Fluconazol
|-
|
* Antecedentes de
* Antecedentes de colonización por hongos filamentosos.
|Anfo liposomal desde el 1er día
|-
|
* Postoperatorio
* Impedimento para cierre de laparotomía (abdomen abierto)
|Anfotericina liposomal
|-
|
* 5° día
* Necesidad de relaparotomía
|Anfotericina liposomal 1mg/kg/d ev.
|-
|Iniciar posteriore al 5to día si:
VM más de 14 días - Aparición de cualquiera de las
|Anfotericina liposomal
|-
|Profilaxis algorra desde postoperatorio inmediato si paciente no se encuentran con Antifungicos sistémicos
|Nistatina: 100.000 UI c/6h (en la boca, no en la sonda nasogástrica). Nistatina, 100.000u (1mL) cuatro veces al día, por 3 meses o hasta suspender corticoides sistémicos.
|-
|Uso de Timoglobulina
|Anfotericina liposomal
|}
Fluconazol puede infundirse 4 horas antes de cirugía.
El seguimiento con se realiza con galactomanano.
==== Pneumocystis Jirovecii ====
Todos los pacientes deben recibir TMP-SMX en dosis de 150 mg/m2/día de trimetropim, dividido en 2 dosis diarias, 3 días consecutivos a la semana o trisemanal, al menos por 1 año posterior al transplante.
Se deberá evaluar reinicio o prolongación en caso de uso de corticoides.
==== Toxoplasma gondii ====
En pacientes cuyo donante es IgG positivo para Toxoplasma gondii, el TMP/SMX debe ser administrado en la misma dosis pero todos los días de la semana. En este caso se debe solicitar IgM Toxoplasma de la muestra del donante, ya que si es positiva, la infección es reciente y el riesgo de enfermedad en el receptor es mayor. Conversar con infectología en este caso, ya que la profilaxis puede cambiar.
== Profilaxis antiviral ==
Las infecciones virales también son comunes después del trasplante hepático. La infección por CMV es la más común (59%), típicamente ocurre dentro del 1er a 3er mes post trasplante, pudiendo ser devastadora para un niño inmunosuprimido, por lo que los pacientes en riesgo reciben tratamiento profiláctico antiviral.
Línea 221 ⟶ 206:
Si el niño presenta varicela, se debe administrar aciclovir por vía endovenosa inicialmente.
=== Exámenes Serológicos: ===
* Repetir anticuerpos
* En lactantes menores
* Se consideran
===== Donante IgG CMV (+) y receptor (-): '''ALTO RIESGO''' =====
Profilaxis universal con:
# Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/12 h i.v. por 2 semanas y luego 5 mg/k/d i.v. hasta 90 días post trasplante. Ajustar según función renal.
# Al alta Valganciclovir (Valixa®) 520mg/m2 (máximo 900 mg) c/12 h v.o. en inducción por 14 días, luego 520mg/m2/d v.o. hasta 90 días post transplante (disponible en comprimidos de 450 mg o jarabe 90 mg/ml).
===== Donante IgG CMV (+) o (-) y receptor (+): RIESGO INTERMEDIO =====
# Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/24 h i.v. hasta 90 días post trasplante. Ajustar según función renal.
# Al alta Valganciclovir (Valixa®) 520mg/m2 (máximo 900 mg) c/24 h v.o. hasta 90 días post transplante (disponible en comprimidos de 450 mg o jarabe 90 mg/ml).
Seguimiento con Cuantificación de CMV por PCR en sangre:
# Semanales durante la hospitalización.
# Cada 15 días hasta 3 meses post THP.
# Luego mensuales hasta 6 meses post THP.
# Excepción: si hay aumento del esquema de inmunosupresión, este seguimiento puede ser más cercano.
===== Tratamiento =====
Se considera PCR positiva en sangre (> 1000 UI/ml o ≥3 logaritmos) para inicio de tratamiento o cambio de profilaxis (cada 24 horas) a tratamiento (cada 12 horas).
Si el resultado de la Cuantificación de CMV por PCR en sangre es positiva bajo umbral de tratamiento, sin síntomas en el paciente, se repetirá el examen dentro de 3-7 días para definir el tratamiento. Si el paciente es sintomático se debe conversar necesidad de inicio de terapia.
De decidirse el inicio de tratamiento éste se hará con Ganciclovir 5 mg/kg /dosis c/12 h. i.v. en dosis de inducción por 14 días o Valganciclovir (Valixa®) 520mg/m2 (máximo 900 mg) c/12 h vo por 14 días. La suspensión del antiviral deberá hacerse con carga viral de CMV indetectable.
Posteriormente se mantendrá dosis diaria con valganciclovir hasta día 90 post transplante.
Monitorizar Hemograma y función renal en estos pacientes.
Situaciones especiales: si han pasado los 90 dias de trasplante y el paciente está sin antiviral contra CMV, y hay necesidad de aumentar la inmunosupresión por rechazo, se debe reiniciar la profilaxis con Ganciclovir iv o VGC oral según las condiciones del paciente y monitorear cargas virales en forma periódica-
=== '''Profilaxis contra virus Herpes Simplex:''' ===
Iniciar profilaxis contra herpes simplex con Aciclovir por 12 semanas para pacientes que no estén recibiendo Ganciclovir, si D(+) o R (+). Dosis 20 mg/kg/dosis cada 8 horas vía oral (máximo 400 mg cada 8 hrs).
=== '''Profilaxis contra virus Epstein Barr post operatoria:''' ===
==== En casos de Donante (+) y receptor (-): ALTO RIESGO: ====
Se realiza profilaxis universal con Ganciclovir al igual que en pacientes CMV (-) con donante (+).
==== Casos de Donante (+) y receptor (+): RIESGO INTERMEDIO ====
Se realiza seguimiento con PCR cualitativo para VEB mensual por 1 año y luego cada 6 meses según evolución clínica. En caso de resultar (+) PCR VEB tomar PCR cuantitativa y solicitar evaluación por infectología, para evaluar inicio de terapia.
==== Seguimiento ====
Se recomienda seguimiento con rtRPC-VEB cada 2 a 4 semanas los primeros 6 meses, cada 2-3 meses hasta el año y cada 4 a 6 meses hasta los 2 años post-trasplante, siempre ajustando la periodicidad a los factores de riesgo individuales. En caso de resultar (+) PCR VEB tomar PCR cuantitativa y solicitar evaluación por infectología, para evaluar inicio de terapia.
== Síndrome Linfoproliferativo Post-trasplante (PTLD) ==
Síntomas, signos y exámenes de laboratorio que sugieren PTLD:
* Anemia
* Neutropenia
* Hipoalbuminemia
* Linfadenopatía,
* Diarrea
* Sangrado
* Hepatitis
* Coriza
* Fiebre
* Irritabilidad,
* Niveles de
* Serología
* EBV PCR
* Radiografía
* Recuento
* Imágenes
* En caso de
* En caso de
* En caso de
* En caso de
=== Tratamiento del PTLD/Linfoma: ===
* Reducir Tacrolimus al 50% de los niveles anteriores. (2 – 5ng/ml)
* Suspender Aciclovir si está recibiendo e iniciar Ganciclovir
* Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/12hrs por 2 semanas. Suspender si recuento de neutrófilos es < 0.5.
* Rituximab: Anticuerpo monoclonal. Tendría buen efecto en PTLD relacionados a EBV que son CD20 (+)
== '''Manejo del paciente trasplantado expuesto a virus Varicela seronegativo y sin profilaxis con Aciclovir/Ganciclovir:''' ==
=== Definición de exposición a Varicela: ===
Existen diferentes definiciones sobre el tiempo de duración de contacto que constituya una exposición significativa de riesgo para el contagio de varicela. Nuestro servicio contemplara las siguientes definiciones (adaptadas de la Sociedad Americana de Pediatría):
* 15 minutos
* Espacio
* Contactos
* Atención
* Se debe
Se debe administrar luego de una exposición a varicela en el paciente trasplantado '''sin previa historia de varicela o que presente anticuerpos negativos'''. Excepción para la administración de ZIG son los pacientes que hayan recibido inmunoglobulinas IV en las últimas 3 semanas, ya que se encontrarían protegidos.
* Debe ser administrada dentro de 96 horas de la exposición (entre menos horas de exposición, mejores resultados).
* Varizig dosis recomendada es 125 unidades por cada 10 kilos, mínimo 125 U (1 ampolla) y máximo 625 unidades (5 ampollas), intramuscular o Varitect (1ml/25U) en dosis única de 1ml/kg EV (según disponibilidad en stock crítico).
==== ''Alternativas al uso de ZIG:'' ====
En caso de NO haber inmunoglobulina hiperinmune para VZV, se puede utilizar Inmunoglobulina IV en dosis de 400 mg/kg a pasar en 4-6 horas monitorizado.
En inmunosupresión severa, algunos autores recomiendan uso adicional de Aciclovir oral del día 8 post-exposición (mismas dosis que tratamiento, duración: 1 semana).
=== Control post-exposición: ===
* Los controles regulares al hospital deben ser cancelados durante el periodo de incubación (8-21 días, a 28 días si recibió ZIG o viven en la misma casa).
* Si es necesario controlar al paciente, este debe usar mascarilla nasal-bucal y debe ser atendido en una pieza privada lejano del resto de los pacientes.
=== Tratamiento de la infección por varicela: ===
* Paciente debe hospitalizarse en pieza individual con precaución respiratoria (pieza con P° negativa, doble puerta y mascarilla N95 previo al ingreso a la habitación) y precaución de contacto (delantal y guantes previo al ingreso a la habitación).
* Tratamiento de elección es aciclovir IV (20 mg/kg/dosis cada 8 horas en menores de 1 año o 500 mg/m<sup>2</sup>/dosis cada 8h mayores de 1 año). Debe ser continuado hasta que no existan nuevas lesiones y todas se encuentren en etapa costra. En esa instancia, se puede cambiar a tratamiento oral. Tratamiento en total debe ser entre 7 a 10 días según respuesta clínica.
* Tratamiento oral puede ser considerado para pacientes con baja dosis de inmunosupresión (habitualmente mayor a un año post trasplante) y cuando la enfermedad involucra solo la piel.
* Al administrar aciclovir IV, especial cuidado debe tenerse con la función renal. Se debe indicar una adecuada hidratación al paciente mientras reciba esta terapia. Debe ajustarse dosis con Cl Cr< 50 ml/hr.
* Incidencia de hasta
* Fuente endógena
* Monitorización: PCR
** Considerar Bx
* Tratamiento:
** Disminuir inmunosupresión
** Cidofovir 1mg/kg trisemanal
== Tabla Resumen dosis Antimicriobianos ==
{| class="wikitable"
|'''Medicamentos'''
|'''Dosis
|'''Intervalo
|'''Repetir
|
|-
|'''Ampicilina/Sulbactam'''
|50
|6
|Si, cada 4 horas
|
Línea 351 ⟶ 343:
|'''Ciprofloxacino'''
|15
|12
|Si, cada 8 horas
|
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