Profilaxis Infecciosa En Trasplante Renal Pediátrico

Introducción

El paciente trasplantado es vulnerable a infecciones bacterianas, virales, parasitarias y causadas por hongos, constituyendo la causa más común de morbimortalidad post trasplante. Los principales problemas tempranos son producidos por sepsis, infecciones urinarias,  neumococo invasor, entre otras.

Estudio pre-trasplante

Se sugiere realizar exámenes serológicos para infecciones actuales y/o latentes:

1. IgG Herpes simplex 1 y 2
2. Anticuerpos IgG hepatitis A, si no hay antecedente de vacunación
3. Antígeno superficie para Hepatitis B (HBsAg), anticuerpo anticore total para Hepatitis B (HBcAc) y anticuerpos anti antígeno de superficie Hepatitis B (Anti-HBs).
   • Si HBsAg es negativo (independente a su estado de vacunación), se debe vacunar (Vacunación PNI incluye 4 dosis de Vacuna VHB a los 2-4 -6 meses desde año 2005 y refuerzo a los 18 meses).
4. Anticuerpo anti Virus Hepatitis C.
5. Anticuerpo contra virus de inmunodeficiencia humana - VIH 1 y 2 (informar a padres quienes deben firmar consentimiento previo a toma de muestra ELISA de 4ta generación).
6. Serología de Chagas.
7. Serología IgG para toxoplasmosis.  Si es IgG (+) o existe sospecha de infección actual, debe realizarse IgM.
8. Anticuerpos IgG contra Virus Epstein Barr (VEB)
9. Anticuerpo IgG contra el virus varicela zoster.
10. Anticuerpos IgG contra sarampión
11. IgG Citomegalovirus
12. Quantiferon TB, Rx Tórax AP y lateral y evaluar en historia contacto con personas potencialmente bacilíferas: exposición reciente , evaluación radiológica o TBC no tratada.
    • PPD o Quantiferon TB (+): isoniazida + piridoxina
13. VDRL o RPR y Anticuerpos anti-treponema como seguimiento de Treponema pallidum.
14. IgG HTLV-1,2.
15. Pacientes en tratamiento inmunosupresor(corticoides y biológico): PCR en sangre de EBV,  ADV, CMV y BK. Definir caso a caso con equipo tratante de nefrología.
16. Si paciente con factores de riesgo de zona endémica (extranjeros o viajes): Estudio Stongyloides, Histoplasma,  Coccidiodes (FORMULARIO GENERAL DE ENVÍO DE MUESTRAS CLÍNICAS PARA ESTUDIOS PARASITOLÓGICOS ISP).
17. Orina completa y urocultivo. Estudio de hifas y cultivo de hongos en orina.
18. Repetir anticuerpos IgG contra CMV y anticuerpos contra VEB (EBV-VCA IgG) si fueron negativos 1 mes o más previo al trasplante.

Códigos Exámenes en UC

Exámen	Código
IgG Herpes simplex 1 y 2	1843, 1841
Virus B (HBsAg y Anti-Core total)	798
Anti-HBS	893
IgG Hepatitis A	2340
IgG Hepatitis C	799
ELISA VIH 1 y 2	795
IgG Chagas	769
IgG Toxoplasma	1958
IgM Toxoplasma	768
IgG  E. Barr	874
IgG VZ	453
IgG CMV	165
Quantiferon TB	2184
Rx Torax AP y Lateral	Sin codigo
IgG anti Treponema	2274
VDRL o RPR	669
IgG HTLV 1,2	1221
PCR EBV*	2084
PCR ADV*	2106
PCR CMV*	2088
PCR BK*	2149
OC	574
UC	781
Hifas	574 (indicar dirigidamente)
UC para hongos	574 (indicar dirigidamente)
Coccidiodes, Histoplasma, Strongyloides**	ISP
* PCR EBV, ADV, CMV, BK si presenta algún inmunosupresor al momento del trasplante.** Estudio según factores de riesgo a ISPx. Evaluación de portación de bacterias multirresistentes en pacientes con antecedentes de hospitalización en últimos 3 meses. La elección de cultivo o PCR se decidirá según el plazo en que se estima que ocurrirá el trasplante (preferir PCR si se estima que el trasplante ocurrirá en las próximas 48 hrs):a. Vigilancia de portación de Enterococcus resistente a vancomicina (VRE) por cultivo o PCR de muestra por hisopado rectal (al ingreso)

Vigilancias

1. Vigilancia de portación de Staphylococcus resistente a meticilina (MRSA) por cultivo o PCR por hisopado nasal (al ingreso)
2. Vigilancia de portación de Bacilos Gram negativos productores de carbapenemasas (BGNPC) por hisopado rectal (al ingreso)
3. Estudio para microorganismos BLEE estudio por cultivo (2551) (1 semana antes en Trasplante coordinado y al ingreso en donante cadavérico).
4. Cultivos por dispositivos transitorios o permanentes: hemocultivos por catéteres venosos centrales, líneas arteriales, sonda vesical, traqueostomías, catéter de peritoneodiálisis y hemodiálisis ambas ramas (en frasco de hemocultivo pediátrico), cultivo cuantitativo de secreción traqueal en paciente intubado o con traqueostomía (al ingreso)
5. Orina completa y urocultivo. Estudio de hifas y cultivo de hongos en orina.   (al ingreso)

Profilaxis perioperatoria antibacteriana y antifúngica

Con el fin de prevenir complicaciones infecciosas se deben considerar realizar las siguientes medidas:

• Estudio microbiológico pre trasplante
  • Cultivo de cualquier lesión infectada o dispositivos (catéter urinario, catéter venoso central, traqueostomía), y si hay sospechas de alguna infección específica, constatar en la ficha e informar al equipo de trasplante.
• Antibióticos pre-operatorios serán administrados durante la inducción anestésica.
• La profilaxis de infecciones bacterianas y fúngicas, dependen de cada paciente por lo que debe ser consultada individualmente con el equipo de Infectología pediátrica.

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Antibióticos

Se sugiere el uso de los siguientes antibióticos para profilaxis operatoria:

Ajuste renal

- TFG >50 ml/min/1,73 m2 (no requiere ajuste)  

- TFG 30-50 ml/min/1,73 m3 (misma dosis pero cada 12 horas)

- TFG 10-29 ml/min/1,73 m2 (misma dosis cada 24 horas)

- TFG< misma dosis cada 48 horas

b) Segunda línea (si antecedente de ITU a repetición o infección por BLEE)

Cotrimoxazol (dosis en base a trimetropim) 5mg/kg/dosis o 150 mg/m2 c/24 hrs

TFG 15-30 ml/min/1.73m2: Use el 50% de la dosis uno vez al día

TFG< 15 ml/min/1,73m2: 25% de la dosis. Evaluar con Farmacólogo Clínico

2. Profilasis post operatoria (tras 24-48hrs de profilaxis preoperatoria)

Cotrimoxazol (dosis en base a trimetropim) 6 mg/Kg/día (profilaxis urinaria) por 1 mes, posterior a eso según indicación de nefrología (de acuerdo a mantención del doble J).

Si tiene antecedentes de microorganismos resistentes o portaciones complementar esquema con equipo de infectología.

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Antiparasitarias

Toxoplasma

En pacientes cuyo donante es IgG positivo para Toxoplasma gondii, el TMP/SMX debe ser administrado en la misma dosis de carácter diario que en la profilaxis urinaria y se debe solicitar IgM Toxoplasma de la muestra del donante, ya que, si es positiva, la infección es reciente y el riesgo de enfermedad en el receptor es mayor. Conversar con infectología en este caso, ya que la profilaxis puede cambiar o requerir dosis de tratamiento.

Otros parásitos

En caso de serología o molecular para Strongyloides debe ser evaluado previo al trasplante y recibir tratamiento de ser necesario.

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Antifúngicos

El uso y cambio de antifúngicos se reevaluará al 5º día post trasplante, para inicio de Anfotericina liposomal, considerando en ese momento los factores de riesgo para la infección por hongos filamentosos.

Considerar Antifúngicos según nivel de riesgo: Los pacientes trasplantados pueden presentar infecciones fúngicas invasoras graves después de 5 a 7 días post trasplante.

Iniciar antifúngicos desde pre TX si:

• Síntomas o signos de colonización (lesiones genitales, flujo, etc..)
• Candiduria
• Uso de corticoides a altas dosis (prednisona 1 mg/kg/d) + uso de inmunosupresores. Evaluar caso a caso según inmunosupresores usados con equipo nefrología.

Recordar mantener al paciente en ambiente protegido y/o con filtro HEPA portátil hasta el alta.

Primera Línea

Fluconazol 6-12 mg/kg/dosis cada 24 horas (TFG <50 ml/min administrar cada 24 horas a un 50% de la dosis o dosis original cada 48 horas.)

Debe infundirse al menos 4 horas antes de cirugía.

Se mantiene hasta el alta (mínimo 14 días). Discutir suspensión con equipo de infectología.

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Pneumocystis jirovecci

Primera Línea

Cotrimoxazol (dosis en base a trimetropim) 6 mg/Kg/día

Trisemanal posterior a la suspensión de la profilaxis urinaria por un tiempo mínimo de 6 meses.

Otros Hongos

En caso de estudio positivo serológico o molecular para Coccidiodes o Histoplasma, deben ser evaluados por infectología previo al trasplante para tratamiento y profilaxis individualizada de ser necesario.

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Antivirales

Las infecciones virales también son comunes después del trasplante renal. La infección por CMV es la más común (8-38%, Martin Pena 2009; Gineveri 1998,Kranz 1998, Robinson 2022, Book 1997 ), típicamente ocurre dentro del 1er a 3er mes post trasplante, pudiendo ser devastadora para un niño inmunosuprimido, por lo que los pacientes en riesgo reciben tratamiento profiláctico antiviral. Un 8-12% desarrolla enfermedad por CMV.

Otras infecciones virales como el EBV, más frecuente dentro de los primeros 12 meses, también se pueden manejar con valganciclovir, aún cuando el manejo óptimo de este virus después del trasplante todavía es incierto. La infección por Herpes simplex es poco común en el período post operatorio precoz. El contacto con virus, como el virus varicela deberá ser discutido con el equipo de trasplante ya que es posible que se necesite inmunoglobulina específica antizoster (ZIG).

Si el niño presenta varicela, se debe hospitalizar y tratar con aciclovir por vía endovenosa, con monitorización de función renal.

1. Profilaxis contra citomegalovirus (CMV) post operatoria

Es evaluado por el nivel de riesgo (intermedio-alto vs bajo) y se presenta rechazo de trasplante, en que se debe reiniciar la profilaxis

a) Riesgo Bajo

Donante(-) / Receptor(-)

Aciclovir es dado por el riesgo de herpes virus reactivado en D(-)/R(-) (Wilk 2013)

Aciclovir VO por 3 meses.

b) Riesgo Intermedio - Alto

Donante(+) / Receptor (-) o (+)

Valganciclovir o Ganciclovir profiláctico por 3 meses y monitorización o preemtive.

a) Valganciclovir

• < 3 meses: 16 mg/kg cada 24 hrs
• 3 meses - 16 años: correponde al promedio de dos estimaciones de la dosis de Valganciclovir en niños (dosis máxima 900 mg c/24 hrs). Cálculo: ${\frac {7*[clearence]*SC(m^{2})+520*SC(m^{2})}{2.0}}\ mg\ c/24h$
  • Clearence calculado por fórmula de Schwartz (límite 150 ml/min/1,73m3), SC = Superficie corporal. Evaluar con nefrología calculo de clearence combinado con Cistatina C
• > 17 años: 900 mg cada 24h.

b) Ganciclovir EV

• TFG >50 ml/min/1,73 m2.  : 5 mg/kg  EV c/24 hrs
• TFG 30-50 ml/min/1,73 m2: 2.5 mg/kg  EV c/24 hrs
• TFG 10-24 ml/min/1,73 m2: 1.25 mg/kg  EV c/24 hrs
• TFG <10 ml/min/1,73 m2.  : 1.25 mg/kg  EV c/24 hrs

Monitorización:

Seguimiento con Cuantificación de CMV por PCR en sangre

1. Semanales durante la hospitalización.
2. Quincenales hasta 3 meses post trasplante y desición de suspensión de profilaxis de acuerdo a criterio de Infectología.
3. Quincenales hasta 6 meses post trasplante.
4. Excepción: si hay aumento del esquema de inmunosupresión (por ejempll, rechazo de trasplante renal), este seguimiento debe ser semanal y reiniciar profilaxis.

Tratamiento:

1. Se considera PCR positiva en sangre (> 1000 UI/ml o ≥3 logaritmos) para inicio de tratamiento o cambio de profilaxis (cada 24 horas) a tratamiento (cada 12 horas).
2. Si el resultado de la Cuantificación de CMV por PCR en sangre es positiva bajo umbral de tratamiento, sin síntomas en el paciente, se repetirá el examen dentro de 3-7 días para definir el tratamiento. Si el paciente es sintomático se debe conversar sobre la necesidad de inicio de terapia.
3. De decidirse el inicio de tratamiento éste se hará con Ganciclovir 5 mg/kg /dosis c/12 h EV en dosis de inducción por 14 días o Valganciclovir por 14 días. La suspensión del antiviral requiere negativización de la viremia (al menos 1 vez) y con ello seguimiento semanal por dos semanas y quincenal el primer mes.
4. Situaciones especiales: si han pasado los 90 días de trasplante y el paciente está sin antiviral contra CMV, y hay necesidad de aumentar la inmunosupresión por rechazo, se debe reiniciar la profilaxis con Ganciclovir iv o VGC oral según las condiciones del paciente y monitorear cargas virales en forma periódica.

2. Profilaxis contra virus Herpes Simplex:

Iniciar profilaxis contra herpes simplex con Aciclovir por 12 semanas para pacientes que no estén recibiendo Ganciclovir, si D(+) o R (+) IgG para herpes.

Dosis 20 mg/kg/dosis cada 8 horas vía oral (máximo 400 mg cada 8 hrs. Si >40 kg:  800 mg cada 12 hrs).

3. Profilaxis contra virus Epstein Barr post operatoria:

• En casos de Donante (+) y receptor (-): ALTO RIESGO, se realiza profilaxis universal con Ganciclovir al igual que en pacientes CMV (-) con donante (+).
• Casos de Donante (+) y receptor (+): RIESGO INTERMEDIO se realiza seguimiento con PCR cualitativo para VEB mensual por 1 año y luego cada 6 meses según evolución clínica.
• En caso de resultar (+) PCR VEB tomar PCR cuantitativa [1] y solicitar evaluación por infectología, para evaluar inicio de terapia.
• Se recomienda seguimiento con rtRPC-VEB (cualitativa) cada 2 a 4 semanas los primeros 6 meses, cada 2-3 meses hasta el año y cada 4 a 6 meses hasta los 2 años post-trasplante, siempre ajustando la periodicidad a los factores de riesgo individuales.
• Si reactivación evaluar equipo de infectología con PCR VEB cuantitativa.

4. BK virus:

La viremia y nefropatía por BK se demuestra entre un 10-20% de los casos. La mayor incidencia se produce en el primer año post trasplante en hasta el 80% de los casos. Se sugiere un seguimiento con PCR de virus BK en sangre mensual los primeros 6 meses.

Se sugiere controlar PCR BK mensual en sangre los primeros 6 meses[2] , luego cada 3 meses los primeros 12 meses.  Y adelantar vigilancia ante síntomas (como falla renal, hematuria, descartando otras causas).

-        Korean J Pediatr. 2019 Nov; 62(11): 414–415.

-        Pediatric Transplantation. 2023;27:e14479

-        Schoephoerster J eta al. BK DNAemia in pediatric kidney transplant recipients: Predictors and outcomes. Pediatr Transplant. 2023 Feb;27(1):e14372

Si BK (+) en sangre (muestra significativa 10^4 copias/ml ), se sugiere toma de  biopsia renal y reducción de inmunosupresión y nueva toma de muestra en 2-4 semanas. En biopsia evaluar si presenta rechazo agudo y/o nefropatía por BK.

Inmunizaciones

Reiniciar vacunas al menos 6 meses post trasplante. Excepto influenza según estacionalidad y COVID-19, que se puede indicar desde los 3 meses.Para la solicitud de inmunización requiere:

1. Formulario de vacunas especiales ministerial (Link adjunto)
2. Requiere orden médica: indicar el motivo y explicar por qué requiere una dosis diferente a la estipulada
3. Inmunización COVID-19 según norma ministerial 2023-2024 (Link adjunto) y formulario de vacunación (Link adjunto)
4. Enviar formulario, junto con orden médica. Si paciente tiene una notificación de un Eventos Supuestamente Atribuibles a Vacunación e Inmunización (ESAVI), se debe adjuntar con lo anterior. El envío se debe realizar desde los establecimientos de salud públicos y privados a las referentes del Programa Nacional de Inmunizaciones de la SEREMI de Salud regional, quienes los remitirán al correo de vacunación especial. (LINK adjunto)

Vacunas Especiales (PNI, ExtraPNI y campaña ministerial)

Evaluar el estado de las vacunaciones para S. pneumoniae, Influenza,  N. meningitidis (ACWY y B), polio inyectable,  Hib (Haemophilus  influenzae tipo b), dTpa (difteria por Clostridium difteriae, tétano por Clostridium tetani, y Coqueluche por Bordetella pertussis) a través de la historia clínica y verificación de PNI.

Las vacunas extra programa a administrar son las siguientes, a menos que tengan ya inmunidad:

• Varicela: Preguntar antecedente y/o estado de vacunación, de lo contrario sugerir vacunación, al menos 1 mes previo al trasplante (a partir de los 9 meses de edad)
• Tres vírica: Verificar inmunidad o estado de vacunación, de lo contrario sugerir vacunación, al menos 1 mes previo al trasplante (a partir de los 6 meses de edad)
• Neumococo:

> 6 meses: dos dosis vacuna conjugada-13 y 1 dosis posteriomente

> 2 años: 1 vacuna conjugada -13 y luego 1 dosis neumococica polisacárida-23 (en mayores de 24 meses), 2 meses post.

• Meningococo ACWY (1 dosis)  B (Bexsero: dos dosis separadas de 1 mes; en menores de 1 año esquema 3 + 1. Trumenba: tres dosis en esquema 0-1-6 meses) .
• Influenza inactivada: 1 dosis
• COVID-19: ver LINK adjunto (Link adjunto)
• Hepatitis A: 1 dosis

Después del Trasplante

- Los pacientes deben completar calendario de vacunación que haya quedado incompleto.

- Vacunas a virus vivo atenuado en general no se indican posterior al trasplante pero se podría evaluar vacuna varicela. (conversar casos especiales con equipo de infectología).