Paciente Oncológico Febril

Autoras: Dra. Valentina Gutiérrez, Dra. Marta Aravena

Revisoras: Dra. Alejandra Prado, Dra. Ana María Peña, Dra. Tamara Viviani, Dra. Ximena Claverie, Dra. Rosa Moreno

Actualización 2020: Dras. Valentina Gutiérrez, Dra. Ximena Claverie

Al Ingreso

A todo paciente oncológico febril que llega a servicio de urgencia realizar los siguientes pasos (según norma PINDA):

1. Tomar los siguientes exámenes:
   • Celldyn + PCR.
   • Función renal y hepática.
   • Gases venosos y electrolitos plasmáticos
   • Pruebas de coagulación: TP; TTPA
   • Hemocultivos:
     • Si no tiene CVC: tomar dos periféricos.
     • Si tiene CVC: 1 cuantitativo por catéter + 1 periférico cuantitativo + 1 periférico cualitativo.
   • Urocultivo + sedimento, sólo por recolector.
   • IFD viral solo ante síntomas respiratorios (con plaquetas >50.000).
   • Otros cultivos, sólo ante síntoma o signo focal (diarrea, lesiones de piel, infección SNC, etc)
   • No se recomiendan cultivos de vigilancia en forma rutinaria.
   • Radiografía de tórax AP y lateral solo en síntomas respiratorios.
   • Otra imagen (ecografía o TAC) de acuerdo a clínica.
2. Dosis de antibióticos antes de 60 minutos desde que paciente ingresa a la urgencia e independiente si llegan resultados de exámenes.
3. Hospitalizar.

Categorización de Riesgo

Clasificar neutropenia febril de acuerdo a factores de riesgo de Infección Bacteriana Invasora (IBI):

Alto Riesgo

Si tiene uno o más de los siguientes criterios:

• Tipo de cáncer:
  • Leucemia no linfoblástica.
  • Linfoma No Hodgkin
  • Leucemias en Recaída (Leucemia linfática o mieloide)
  • Leucemia Linfática Aguda de Alto Riesgo en consolidación (ciclos HR)
  • Neuroblastoma de Alto riesgo
  • Recaída de Tumor Sólido
• Proteína C reactiva ≥ 90 mg/dl
• Hipotensión
• Plaquetas ≤ 50000 MÁS quimioterapia dentro de los 7 días anteriores.

Bajo Riesgo

ausencia de los criterios anteriores, puede tener solo plaquetas < 50.000 o solo quimioterapia dentro de 7 días anteriores.

Criterios de hospitalización:

Todo niño oncológico febril

Protocolo Neutropenia Febril Alto Riesgo Casr

Esquemas antibióticos:

Primera línea: Ceftriaxona 50 mg/kg/día + Amikacina 15 mg/kilo/día

Segunda línea: Vancomicina 60 mg/kilo/día + Piperacilina/Tazobactam 400 mg/kilo/día

Tercera línea: Vancomicina 60 mg/kilo/día + Meropenem 120 mg/kilo/día

Consideraciones

Agregar vancomicina si último episodio se relacionó con Staphyloccocus meticilino resistente, Enterococcus resistente a ampicilina o sospecha clínica de infección asociada a CVC, quedará consignado en última epicrisis del paciente.

Utilizar segunda línea en pacientes con antecedentes microbiológicos conocidos, autorizado previamente con infectología, quedará consignado en última epicrisis del paciente.

En pacientes seleccionados, portadores de tumor sólido y falla renal se evitará el uso de amikacina, iniciando como primera línea ceftriaxona sola o piperacilina/tazobactam según antecedentes microbiológicos del paciente, quedará consignado en última epicrisis.

Exámenes de control:

• PCR:
  • Tomar diariamente mientras persista febril.
  • Si afebril, tomar cada 48 horas hasta que baje hasta que sea menor a 20 mg/L.
• Hemograma:
  • Diario mientras tenga fiebre.
  • Si afebril cada 48 horas hasta recuperación hematológica (=RAN > 500 y/o RAM > 100).
• Niveles de Vancomicina: controlar pre 5ta dosis de antibiótico.
• Hemocultivos de control a las 48 horas
  • A todo paciente con hemocultivo inicial (+).
  • Si cultivo inicial (-) pero persiste febril y/o con compromiso hemodinámico.
• En caso de ITU tomar Urocultivo: 48 horas después de terminado tratamiento antibiótico.

Persistencia de fiebre a las 48h

Si paciente persiste febril y neutropénico a las 48 horas:

• Tomar Hemograma + PCR
• Si aumento de PCR
  • Tomar hemocultivos:
  • Si no tiene CVC: tomar dos periféricos.
  • Si tiene CVC: 1 cuantitativo por catéter + 1 periférico cuantitativo + 1 periférico cualitativo.
• Cambio de esquema a segunda línea.
• Si se inició terapia con segunda línea cambiar a tercera línea.
  

No modificar tratamiento antibiótico solo por persistencia de fiebre en paciente clínicamente estable, con parámetros inflamatorios similares o en disminución.

Persistencia de fiebre al quinto día

Si paciente persiste febril y neutropénico al quinto día:

• Iniciar esquema de tercera línea si evolución clínica desfavorable y previamente conversado con Infectología.
• Iniciar estudio en búsqueda de hongos, independiente si tiene microbiología aislada previa, con los siguientes exámenes:
  • Hemocultivos con búsqueda hongos.
  • Sedimento de orina + búsqueda de Hifas en orina.
  • Urocultivo para hongos (se debe especificar en orden).
  • Tomar Galactomanano en sangre dos muestras, separados por 24 horas.
  • Fondo de ojo.
  • Ecografía Cardíaca.
  • Ecografía abdominal.
  • Tac de tórax.
  • Evaluación ORL con nasofibroscopia
  • RMN senos paranasales
  • LBA si sospecha foco respiratorio.
• Iniciar Antifúngicos:
  • Primera opción: Caspofungina.
  • Segunda opción: Anfotericina B liposomal.

Compromiso hemodinámico

Si paciente presenta compromiso hemodinámico en ALGÚN MOMENTO de la hospitalización:

• Tomar Hemograma y PCR
• Tomar Hemocultivos:
  • Si no tiene CVC: tomar dos periféricos.
  • Si tiene CVC: 1 cuantitativo por catéter + 1 periférico cuantitativo + 1 periférico cualitativo.
• Tomar orina completa + Urocultivo.
• Iniciar esquema antibiótico de tercera línea.
• Evaluación por UCIP precozmente.

Recordar que en todo paciente con NFAR se debe completar al menos 7 días de tratamiento antibiótico endovenoso ya sea hospitalizado o ambulatorio.

Tratamiento antibiótico por foco en NFAR

Foco sinusal

• Iniciar Ceftriaxona y descartar infección fúngica.
• Tomar RNM de senos paranasales y solicitar evaluación por otorrinolaringología.
• Si SNG + de 7 días, foco dentario, absceso periodontal:
  • Evaluación por maxilofacial.
  • Iniciar Ceftriaxona + Penicilina

Foco ótico

• Iniciar Ceftriaxona.
• Solicitar evaluación por otorrinolaringología.

Foco faringoamigdaliano

• Iniciar Ceftriaxona.
• Tomar test pack + cultivo faríngeo previo a inicio de antibióticos.
• Si se sospecha compromiso profundo de cuello, tomar TAC de cuello con contraste y agregar Clindamicina.

Foco respiratorio

Respiratorio bajo con R (X) con condensación

• Iniciar Ceftriaxona.

Respiratorio bajo con R (X ) intersticial

• Realizar TAC de Tórax
• Hacer LBA (protocolo de LBA en inmunosuprimidos)
• Iniciar Ceftriaxona + Macrólidos.
• Si SDRA o imágenes compatibles con Pneumocystis Jiroveci, agregar Cotrimoxazol 20 mg/Kg/día.

Mucositis oral

Clasificación mucositis OMS

	OMS
0	Sin evidencias subjetivas u objetivas de mucositis.
1	Dolor oral con eritema, sin úlceras.
2	Eritema y ulceración: Puede tragar sólidos
3	Eritema y ulceración: No puede tragar sólidos.
4	Eritema y ulceración: No puede alimentarse

• Si mucositis I-II: Iniciar Ceftriaxona + Metronidazol.
• Si mucositis III-IV: Iniciar Ceftriaxona+ Metronidazol+ Aciclovir + Fluconazol
  • Tomar tinción de gram, cultivo corriente, tinción KOH y cultivo de hongos
  • Tomar PCR para VHS 1-2 (disponible en CASR).

Foco digestivo

Síndrome Diarreico

• Agregar Metronidazol EV.

• Si presenta disentería solicitar:
  • En CASR: rotagel, toxina clostridium, coprocultivo, parasitológico.
  • En UC: Film array deposiciones.
  • En ISP: Estudio parasitológico en deposiciones disponible en http://www.ispch.cl/sites/default/files/documento/2010/04/RG-213.56-003.pdf

• Sin disentería solicitar:
• En CASR: rotagel, toxina clostridium, coprocultivo

Tiflitis

• Ecotomografía abdominal.
• Iniciar Vancomicina + Piperacilina/tazobactam o Meropenem dependiendo de compromiso clínico del paciente.

Foco piel

• Tomar gram y cultivo de secreción.
• Celulitis/Erisipela/Escarlatina: Iniciar Vancomicina + Ceftriaxona.
• Celulitis de Pie o Ectima: Iniciar Vancomicina + Ciprofloxacino.
• Celulitis perianal o genital:
  • Iniciar Vancomicina + Ceftazidima + Amikacina
  • Si se sospecha ectima gangrenoso o compromiso hemodinámico cambiar Ceftazidima por Meropenem.
• Flebitis (como causa de fiebre): Iniciar Vancomicina + Ceftriaxona.

Foco urinario

Iniciar Amikacina.

Protocolo Neutropenia Febril Bajo Riesgo CASR

1. HOSPITALIZAR
2. Iniciar Ceftriaxona EV
3. Control de exámenes: Durante hospitalización tomar hemograma y PCR diarios.
4. Tratamiento
   • Con foco: según guía clínica antimicrobiana HSR.
   • Si paciente no presenta foco: descontinuar terapia antimicrobiana luego de 48 horas, con Hemocultivos negativos, afebril por al menos 24 horas, independiente de la recuperación medular, con seguimiento estricto.

Protocolo Sindrome Febril Con Cvc Sin Neutropenia CASR

1. HOSPITALIZAR
2. Iniciar Ampicilina/Sulbactam 150mg/kilo/día cada 8 horas EV
3. Control de exámenes: durante hospitalización tomar hemograma y PCR diarios.
4. Si paciente no presenta foco: descontinuar terapia antimicrobiana luego de 48 horas, con Hemocultivos negativos, afebril por al menos 24 horas, independiente de la recuperación medular, con seguimiento estricto.

Anexo 1: Antimicrobianos

Antibióticos

	Dosis	Intervalo de Administración	Dosis máxima
Amoxicilina profiláctica asplenia	VO 20mg/día	c/24 horas	500mg/día
Amoxicilina- ácido clavulánico	50mg/kg/día VO	C/8-12 horas	3 grs/24 horas
Amikacina	15 mg/kg/día EV	C/24 horas	1,5 grs/24 horas
Ampi-Sulbactam	EV: 100-200 mg/kg/día	C/6 horas	8 grs (Ampi ) /24 horas
Azitromicina	10mg/kg/día	C/24 horas	500mg/dosis
Cefadroxilo	30 mg/kg/día VO	C/12 horas	2 grs/24 horas
Cefotaxima	EV: 100-200 mg/kg/día ( 200 en meningitis)	C/6-8 horas	12 grs/ 24 horas
Ceftazidima	150 mg/kg/día EV	C/8 horas	8 grs/ 24 horas
Ceftriaxona.	50 mg/kg/día EV SNC: 100 mg/kg/día	C/24horas C/12 horas	4 grs/ 24 horas
Ciprofloxacino	EV: 20-30 mg/kg/día VO:20-30 mg/kg/día	C/12 horas	EV: 800 mg/24 horas VO: 1,5 grs/24 horas
Claritromicina	VO: 15mg/kg/día	C/12 horas	1 gr / 24 horas
Cloxacilina	EV: 100-200 mg/kg/día VO: 50-100 mg/kg/día	C/6 horas	EV: 12 grs/24 horas VO: 4 grs/ 24 horas
Clindamicina	EV:20-40 mg/kg/día VO:30-40 mg/kg/día	C/6-8 horas	EV: 4,8 grs/24 horas VO: 1,8 grs/ 24 horas
Cotrimoxazol ( profilaxis P. Jiroveci)	VO: 5-10 mg/kg/día Trimetropin Adultos: 800/160 3 veces por semana	C/12 horas (3 días por semana)	Dosis trimetropin: 160mg/dosis 320 mg/día
Cotrimoxazol ( sepsis ) P.Jiroveci	20 mg/kg/día EV TMT 20-30mg/kg/día EV TMT	C/8 horas C/8 horas
Cefuroximo	EV:75-150mg/kg/día VO:20-30mg/kg/día	EV: c/8 horas VO: C/12 horas	EV: 6 grs/24 horas VO: 1 gr/24 horas
Cefpodoximo	VO: 10 mg/kg/día	VO: C/ 12 horas	200mg c/12 horas (faringitis, otitis) 400 mg c/12 horas (celulitis adultos)
Colistin	EV: 5mg/kg/dosis por 1 vez y luego 2.5 mg/kg/dosis cada 12 horas *usar peso ideal	c/12 - c/8 horas	5 – 7mg/kg/dosis
Eritromicina	VO:30-50mg/kg/día	C/6 horas	2 grs/24 horas
Gentamicina	EV 6-7.5 mg/kg/día	C/12 horas	SD
Imipenen	EV:60 mg/kg/día	C/6 horas	4 grs/24 horas
Linezolid	EV: 10 mg/kg/dosis	C/ 8 horas	600 mg/dosis
Meropenem	EV: 60 mg/kg/día 120 mg/kg/día (SNC o compromiso HD)	C/8 horas	3 grs/24 horas 6 grs/ 24 horas (SNC)
Metronidazol	EV: 30 mg/kg/día	C/6-8 horas	4 grs/ 24 horas (anaerobios) 2 grs/24 horas (Clostridium Dificcile)
Piperacilina/Tazobactam	400 mg/kg/día	cada 6 horas	16 gramos/día
Rifampicina	EV: 20 mg/kg/día	C/12 hrs	600mg/24 horas
Teicoplanina	EV: 10 mg/kg/día	C/12 hrs las 1as 24 horas Luego C/24 horas	> 85 kg 6mg/kg/día 400 mg/día
Vancomicina	EV: 60 mg/kg/día Con control niveles plasmáticos 10-15 ug/mL VO:40 mg/kg/día, máx. 125 mg dosis. ( C Difficile )	C/6 horas	EV: 2 gr/24 horas VO:500 mg/24 horas

Antivirales

Antiviral	Dosis	Ontervalo	Dosis Máxima
Aciclovir (HSV)	EV: 30 mg/kg/día VO: 80mg/kg/día	c/8 horas x 7 – 14 días (Encefalitis 21 días). 4 veces/día x 5-7 días.	Sin dosis tope EV Dosis máxima vo 800mg (3200/día)
Aciclovir (Varicela Zoster)	EV: < 1 año:30mg/kg/día ≥ 1 año: 1500 mg/mt2/día VO: 80 mg/kg/día	EV: c/8 horas (7 a 10 días) VO: c/6 horas (7 a 10 días)	Dosis máxima vía oral 800mg/dosis (3200/día)
Aciclovir profiláctico	20 mg/kg/dosis	c/8 horas
Ganciclovir	EV 5 mg/kg/dosis	C/12 horas	Sin dosis máxima
Oseltamivir	Vía oral < 1 año: 0-8 meses: 3mg/kg/dosis 9 – 11 meses: 3.5mg/kg/dosis ≥ 1 año según peso: ≤ 15kg: 30 mg c/12 >15-23 kg: 45mg c/12 >23-40 kg: 60mg c/12 horas > 40 kg: 75 mg c/12	C/12 horas	Dosis máxima 75mg

(*) AJUSTAR A CLEARENCE

Antifúngicos

Antifúngico	Dosis	Intervalo	Dosis Máxima
Anfotericina-B deoxicolato	0.25- 1 mg/kg/día EV	C/24 hrs	1.5 gr / kg/día (Dosis x día máx.)
Anfotericina liposomal	3-5mg/k/día	C/24 horas	Sin dosis maxima
Caspofungina	EV dosis de carga 70mg/m2/día x 1 vez y luego 50mg/m2/día	C/24 horas	Carga 70 mg/EV Mantención 50 mg/EV
Fluconazol	VO o EV Carga 12 mg/k/día, luego mantener 6-12 mg/kg/día	EV o VO C/24 horas	400 mg/día
Nistatina	VO: 400-600 mil UI/día	C/6 horas
Voriconazol	Dosis < 50 kg: EV carga 9mg/kg/dosis c/12 horas por 2 dosis luego 4-8 mg/k/dosis cada 12 horas. VO 9 mg /k/dosis ≥ 50 kg EV carga 6 mg/kg /dosis cada 12 horas y luego mantención con 4 mg/kg/dosis cada 12 horas. VO 400mg cada 12 horas por 2 dosis y luego 200 mg cada 12 horas.	C/12 horas	EV sin tope (ver niveles) Dosis VO: < 50: 700mg/día ≥ 50: 400-600mg/día

ANEXO 2: Protocolo Infusión prolongada de betalactámicos

Administrar primera dosis en bolo y luego infusión continua.

Betalactámico	Dosis infusión prolongada	Tiempo de administración	Dosis tope
Piperacilina-Tazobactam	400 mg/kg/día cada 6 horas	4 horas Estabilidad 24 horas	16 grs piperacilina/día
Ceftazidima	150 mg/kg/día cada 8 horas	4 - 24 horas Estabilidad 12 horas 8 horas c/8hrs	6 grs/día (2 grs dosis)
Meropenem	40mg/kg/dosis cada 8 horas	3 horas Depende de estabilidad droga	2 grs/dosis

Anexo 3: Uso de Antifúngicos en Neutropenia Febril.

Terapia antimicrobiana

Medicamento de elección: anfotericina B deoxicolato.

• Dosis: Iniciar con 0.25 mg/kg/día e.v. aumentar diariamente hasta 0.75 mg/kg/día. En casos graves puede aumentarse a 1 mg/kg/día, máx. 1.5 mg/kg/día, sin sobrepasar 50 mg/día.
• Administración: Para 5 mg/cc adicionar 10 cc de agua destilada al frasco de 50 mg, y agitar hasta que el contenido esté claro. Luego diluir en s. glucosado 5% de pH bajo 5.0 hasta lograr la concentración de 0.1 mg de anfotericina B por ml. (1 mg/ 10 ml) para evitar nefrotoxicidad.
  • La solución concentrada (5 mg/cc) dura 24 hrs. a temperatura ambiente y oscuridad, 1 semana en refrigeración. La solución para infusión (0.1 mg/cc), 2 hrs. luego de preparada (soluciones no utilizadas deben desecharse).
  • Administrar lentamente en periodos de 6 horas o más protegida de la luz.Efectos colaterales:
• Calofríos, fiebre frecuente, tiende a disminuir durante el tratamiento. Usar paracetamol 10-15 mg/kg/dosis oral o hidrocortisona 5 mg/kg antes o en la infusión, según severidad y tolerancia oral.

Solicitar anfotericina B liposomal a la brevedad. Si está disponible iniciar con anfotericina B liposomal:

• 3-5 mg/kg/día ev a infundir en 120 minutos.

Reacciones Tóxicas precoces

• Cefaleas, náuseas, vómitos, convulsiones: reacciones tóxicas tempranas. Disminuir dosis.
• Flebitis: Infusión de 2 horas o más. Puede reducirse la concentración de la infusión (bajo 0.1 mg/ml), la velocidad de infusión, usar aguja más fina.
• Toxicidad renal: Monitorizar creatininemia y electrolitos plasmáticos diarios. Vigilar kalemia y magnesemia por frecuencia de tubulopatía. Evitar utilización simultánea de otros nefrotóxicos (aminoglicósidos, cisplatino, furosemida)
• Anemia normocítica, normocrómica, más raramente trombocitopenia. Recuperación al finalizar tratamiento.

Candidiasis orofaríngea

Fluconazol EV 10 mg/kg/día dosis de carga.

Luego 5 mg/kg/día dosis única, oral – ev, por 7 a 10 días total.

Si es refractaria dar equinocandinas EV (anidulafungina, micafungina o caspofungina) o anfotericina B deoxicolato 0.3mg/kg/día por 21 días total.

Esofagitis

Fluconazol EV 12 mg/kg/día dosis de carga. Luego 6 mg/kg/día, VO o EV, por 14 a 21 días total.

Si es refractaria: dar equinocandinas (micafungina, caspofungina o anidulafungina) por 14 a 21 días o anfotericina B deoxicolato 0.3 mg – 0.7 mg/k/día por 21 días.

Catéter

En caso de tener hemocultivos positivos para hongos, se presume infección diseminada, iniciar tratamiento con Caspofungina.

Se debe retirar el catéter y realizar ecocardiograma.

Tabla anfotericina B deoxicolato (AmB)

Anfotericina B	Infusión endovenosa en 4 hrs a 6 hrs. Dosis de inicio: 0.25 mg/kg/día Aumentos escalonados 0.25 mg/kg/día. Infección severa: aumentar progresivamente desde dosis de inicio a 05-1-1.5 mg/kg/día. AmB, es incompatible con NaCl. Substituir pérdida de NaCl y Kcl y Mg si es necesario. Hidratación adecuada para prevenir nefrotoxicidad. (Evaluar necesidad de bolo de suero fisiológico para Anfo.)
	Paracetamol 10mg x kg oral ½ hr. antes de Amb.
	Hidrocortisona 5 mg x Kg antes de AmB.