Paciente Oncológico Febril
Autoras: Dra. Valentina Gutiérrez, Dra. Marta Aravena
Revisoras: Dra. Alejandra Prado, Dra. Ana María Peña, Dra. Tamara Viviani, Dra. Ximena Claverie, Dra. Rosa Moreno
Actualización 2020: Dras. Valentina Gutiérrez, Dra. Ximena Claverie
Al Ingreso
A todo paciente oncológico febril que llega a servicio de urgencia realizar los siguientes pasos (según norma PINDA):
- Tomar los siguientes exámenes:
- Celldyn + PCR.
- Función renal y hepática.
- Gases venosos y electrolitos plasmáticos
- Pruebas de coagulación: TP; TTPA
- Hemocultivos:
- Si no tiene CVC: tomar dos periféricos.
- Si tiene CVC: 1 cuantitativo por catéter + 1 periférico cuantitativo + 1 periférico cualitativo.
- Urocultivo + sedimento, sólo por recolector.
- IFD viral solo ante síntomas respiratorios (con plaquetas >50.000).
- Otros cultivos, sólo ante síntoma o signo focal (diarrea, lesiones de piel, infección SNC, etc)
- No se recomiendan cultivos de vigilancia en forma rutinaria.
- Radiografía de tórax AP y lateral solo en síntomas respiratorios.
- Otra imagen (ecografía o TAC) de acuerdo a clínica.
- Dosis de antibióticos antes de 60 minutos desde que paciente ingresa a la urgencia e independiente si llegan resultados de exámenes.
- Hospitalizar.
Categorización de Riesgo
Clasificar neutropenia febril de acuerdo a factores de riesgo de Infección Bacteriana Invasora (IBI):
Alto Riesgo
Si tiene uno o más de los siguientes criterios:
- Tipo de cáncer:
- Leucemia no linfoblástica.
- Linfoma No Hodgkin
- Leucemias en Recaída (Leucemia linfática o mieloide)
- Leucemia Linfática Aguda de Alto Riesgo en consolidación (ciclos HR)
- Neuroblastoma de Alto riesgo
- Recaída de Tumor Sólido
- Proteína C reactiva ≥ 90 mg/dl
- Hipotensión
- Plaquetas ≤ 50000 MÁS quimioterapia dentro de los 7 días anteriores.
Bajo Riesgo
ausencia de los criterios anteriores, puede tener solo plaquetas < 50.000 o solo quimioterapia dentro de 7 días anteriores.
Criterios de hospitalización:
Todo niño oncológico febril
Protocolo Neutropenia Febril Alto Riesgo Casr
Esquemas antibióticos:
Primera línea: Ceftriaxona 50 mg/kg/día + Amikacina 15 mg/kilo/día
Segunda línea: Vancomicina 60 mg/kilo/día + Piperacilina/Tazobactam 400 mg/kilo/día
Tercera línea: Vancomicina 60 mg/kilo/día + Meropenem 120 mg/kilo/día
Consideraciones
Agregar vancomicina si último episodio se relacionó con Staphyloccocus meticilino resistente, Enterococcus resistente a ampicilina o sospecha clínica de infección asociada a CVC, quedará consignado en última epicrisis del paciente.
Utilizar segunda línea en pacientes con antecedentes microbiológicos conocidos, autorizado previamente con infectología, quedará consignado en última epicrisis del paciente.
En pacientes seleccionados, portadores de tumor sólido y falla renal se evitará el uso de amikacina, iniciando como primera línea ceftriaxona sola o piperacilina/tazobactam según antecedentes microbiológicos del paciente, quedará consignado en última epicrisis.
Exámenes de control:
- PCR:
- Tomar diariamente mientras persista febril.
- Si afebril, tomar cada 48 horas hasta que baje hasta que sea menor a 20 mg/L.
- Hemograma:
- Diario mientras tenga fiebre.
- Si afebril cada 48 horas hasta recuperación hematológica (=RAN > 500 y/o RAM > 100).
- Niveles de Vancomicina: controlar pre 5ta dosis de antibiótico.
- Hemocultivos de control a las 48 horas
- A todo paciente con hemocultivo inicial (+).
- Si cultivo inicial (-) pero persiste febril y/o con compromiso hemodinámico.
- En caso de ITU tomar Urocultivo: 48 horas después de terminado tratamiento antibiótico.
Persistencia de fiebre a las 48h
Si paciente persiste febril y neutropénico a las 48 horas:
- Tomar Hemograma + PCR
- Si aumento de PCR
- Tomar hemocultivos:
- Si no tiene CVC: tomar dos periféricos.
- Si tiene CVC: 1 cuantitativo por catéter + 1 periférico cuantitativo + 1 periférico cualitativo.
- Cambio de esquema a segunda línea.
- Si se inició terapia con segunda línea cambiar a tercera línea.
No modificar tratamiento antibiótico solo por persistencia de fiebre en paciente clínicamente estable, con parámetros inflamatorios similares o en disminución.
Persistencia de fiebre al quinto día
Si paciente persiste febril y neutropénico al quinto día:
- Iniciar esquema de tercera línea si evolución clínica desfavorable y previamente conversado con Infectología.
- Iniciar estudio en búsqueda de hongos, independiente si tiene microbiología aislada previa, con los siguientes exámenes:
- Hemocultivos con búsqueda hongos.
- Sedimento de orina + búsqueda de Hifas en orina.
- Urocultivo para hongos (se debe especificar en orden).
- Tomar Galactomanano en sangre dos muestras, separados por 24 horas.
- Fondo de ojo.
- Ecografía Cardíaca.
- Ecografía abdominal.
- Tac de tórax.
- Evaluación ORL con nasofibroscopia
- RMN senos paranasales
- LBA si sospecha foco respiratorio.
- Iniciar Antifúngicos:
- Primera opción: Caspofungina.
- Segunda opción: Anfotericina B liposomal.
Compromiso hemodinámico
Si paciente presenta compromiso hemodinámico en ALGÚN MOMENTO de la hospitalización:
- Tomar Hemograma y PCR
- Tomar Hemocultivos:
- Si no tiene CVC: tomar dos periféricos.
- Si tiene CVC: 1 cuantitativo por catéter + 1 periférico cuantitativo + 1 periférico cualitativo.
- Tomar orina completa + Urocultivo.
- Iniciar esquema antibiótico de tercera línea.
- Evaluación por UCIP precozmente.
Recordar que en todo paciente con NFAR se debe completar al menos 7 días de tratamiento antibiótico endovenoso ya sea hospitalizado o ambulatorio.
Tratamiento antibiótico por foco en NFAR
Foco sinusal
- Iniciar Ceftriaxona y descartar infección fúngica.
- Tomar RNM de senos paranasales y solicitar evaluación por otorrinolaringología.
- Si SNG + de 7 días, foco dentario, absceso periodontal:
- Evaluación por maxilofacial.
- Iniciar Ceftriaxona + Penicilina
Foco ótico
- Iniciar Ceftriaxona.
- Solicitar evaluación por otorrinolaringología.
Foco faringoamigdaliano
- Iniciar Ceftriaxona.
- Tomar test pack + cultivo faríngeo previo a inicio de antibióticos.
- Si se sospecha compromiso profundo de cuello, tomar TAC de cuello con contraste y agregar Clindamicina.
Foco respiratorio
Respiratorio bajo con R (X) con condensación
- Iniciar Ceftriaxona.
Respiratorio bajo con R (X ) intersticial
- Realizar TAC de Tórax
- Hacer LBA (protocolo de LBA en inmunosuprimidos)
- Iniciar Ceftriaxona + Macrólidos.
- Si SDRA o imágenes compatibles con Pneumocystis Jiroveci, agregar Cotrimoxazol 20 mg/Kg/día.
Mucositis oral
Clasificación mucositis OMS[1]
| OMS | |
|---|---|
| 0 | Sin evidencias subjetivas u objetivas de mucositis. |
| 1 | Dolor oral con eritema, sin úlceras. |
| 2 | Eritema y ulceración: Puede tragar sólidos |
| 3 | Eritema y ulceración: No puede tragar sólidos. |
| 4 | Eritema y ulceración: No puede alimentarse |
- Si mucositis I-II: Iniciar Ceftriaxona + Metronidazol.
- Si mucositis III-IV: Iniciar Ceftriaxona+ Metronidazol+ Aciclovir + Fluconazol
- Tomar tinción de gram, cultivo corriente, tinción KOH y cultivo de hongos
- Tomar PCR para VHS 1-2 (disponible en CASR).
Foco digestivo
Síndrome Diarreico
- Agregar Metronidazol EV.
- Si presenta disentería solicitar:
- En CASR: rotagel, toxina clostridium, coprocultivo, parasitológico.
- En UC: Film array deposiciones.
- En ISP: Estudio parasitológico en deposiciones disponible en http://www.ispch.cl/sites/default/files/documento/2010/04/RG-213.56-003.pdf
- Sin disentería solicitar:
- En CASR: rotagel, toxina clostridium, coprocultivo
Tiflitis
- Ecotomografía abdominal.
- Iniciar Vancomicina + Piperacilina/tazobactam o Meropenem dependiendo de compromiso clínico del paciente.
Foco piel
- Tomar gram y cultivo de secreción.
- Celulitis/Erisipela/Escarlatina: Iniciar Vancomicina + Ceftriaxona.
- Celulitis de Pie o Ectima: Iniciar Vancomicina + Ciprofloxacino.
- Celulitis perianal o genital:
- Iniciar Vancomicina + Ceftazidima + Amikacina
- Si se sospecha ectima gangrenoso o compromiso hemodinámico cambiar Ceftazidima por Meropenem.
- Flebitis (como causa de fiebre): Iniciar Vancomicina + Ceftriaxona.
Foco urinario
Iniciar Amikacina.
Protocolo Neutropenia Febril Bajo Riesgo CASR
- HOSPITALIZAR
- Iniciar Ceftriaxona EV
- Control de exámenes: Durante hospitalización tomar hemograma y PCR diarios.
- Tratamiento
- Con foco: según guía clínica antimicrobiana HSR.
- Si paciente no presenta foco: descontinuar terapia antimicrobiana luego de 48 horas, con Hemocultivos negativos, afebril por al menos 24 horas, independiente de la recuperación medular, con seguimiento estricto.
Protocolo Sindrome Febril Con Cvc Sin Neutropenia CASR
- HOSPITALIZAR
- Iniciar Ampicilina/Sulbactam 150mg/kilo/día cada 8 horas EV
- Control de exámenes: durante hospitalización tomar hemograma y PCR diarios.
- Si paciente no presenta foco: descontinuar terapia antimicrobiana luego de 48 horas, con Hemocultivos negativos, afebril por al menos 24 horas, independiente de la recuperación medular, con seguimiento estricto.
Anexo 1: Antimicrobianos
Antibióticos
| Dosis | Intervalo de Administración | Dosis máxima | |
| Amoxicilina profiláctica asplenia | VO 20mg/día | c/24 horas | 500mg/día |
| Amoxicilina- ácido clavulánico | 50mg/kg/día VO | C/8-12 horas | 3 grs/24 horas |
| Amikacina | 15 mg/kg/día EV | C/24 horas | 1,5 grs/24 horas |
| Ampi-Sulbactam | EV: 100-200 mg/kg/día | C/6 horas | 8 grs (Ampi ) /24 horas |
| Azitromicina | 10mg/kg/día | C/24 horas | 500mg/dosis |
| Cefadroxilo | 30 mg/kg/día VO | C/12 horas | 2 grs/24 horas |
| Cefotaxima | EV: 100-200 mg/kg/día ( 200 en meningitis) | C/6-8 horas | 12 grs/ 24 horas |
| Ceftazidima | 150 mg/kg/día EV | C/8 horas | 8 grs/ 24 horas |
| Ceftriaxona. | 50 mg/kg/día EV
SNC: 100 mg/kg/día |
C/24horas
C/12 horas |
4 grs/ 24 horas |
| Ciprofloxacino | EV: 20-30 mg/kg/día
VO:20-30 mg/kg/día |
C/12 horas | EV: 800 mg/24 horas
VO: 1,5 grs/24 horas |
| Claritromicina | VO: 15mg/kg/día | C/12 horas | 1 gr / 24 horas |
| Cloxacilina | EV: 100-200
mg/kg/día VO: 50-100 mg/kg/día |
C/6 horas | EV: 12 grs/24 horas
VO: 4 grs/ 24 horas |
| Clindamicina | EV:20-40 mg/kg/día
VO:30-40 mg/kg/día |
C/6-8 horas | EV: 4,8 grs/24 horas
VO: 1,8 grs/ 24 horas |
| Cotrimoxazol
( profilaxis P. Jiroveci) |
VO: 5-10 mg/kg/día
Trimetropin
800/160 3 veces por semana |
C/12 horas (3 días por semana) | Dosis trimetropin: 160mg/dosis
320 mg/día |
| Cotrimoxazol
( sepsis ) P.Jiroveci |
20 mg/kg/día EV
TMT 20-30mg/kg/día EV TMT |
C/8 horas
|
|
| Cefuroximo | EV:75-150mg/kg/día
VO:20-30mg/kg/día |
EV: c/8 horas
VO: C/12 horas |
EV: 6 grs/24 horas
VO: 1 gr/24 horas |
| Cefpodoximo | VO: 10 mg/kg/día | VO: C/ 12 horas | 200mg c/12 horas (faringitis, otitis)
|
| Colistin | EV: 5mg/kg/dosis por 1 vez y luego 2.5 mg/kg/dosis cada 12 horas
*usar peso ideal |
c/12 - c/8 horas | 5 – 7mg/kg/dosis
|
| Eritromicina | VO:30-50mg/kg/día | C/6 horas | 2 grs/24 horas
|
| Gentamicina | EV 6-7.5 mg/kg/día | C/12 horas | SD |
| Imipenen | EV:60 mg/kg/día | C/6 horas | 4 grs/24 horas |
| Linezolid | EV: 10 mg/kg/dosis | C/ 8 horas | 600 mg/dosis |
| Meropenem | EV: 60 mg/kg/día
120 mg/kg/día (SNC o compromiso HD) |
C/8 horas | 3 grs/24 horas
6 grs/ 24 horas (SNC) |
| Metronidazol | EV: 30 mg/kg/día | C/6-8 horas | 4 grs/ 24 horas (anaerobios)
2 grs/24 horas (Clostridium Dificcile) |
| Piperacilina/Tazobactam | 400 mg/kg/día
|
cada 6 horas | 16 gramos/día |
| Rifampicina | EV: 20 mg/kg/día | C/12 hrs | 600mg/24 horas |
| Teicoplanina | EV: 10 mg/kg/día | C/12 hrs las 1as 24 horas
Luego C/24 horas |
> 85 kg 6mg/kg/día
400 mg/día |
| Vancomicina | EV: 60 mg/kg/día
Con control niveles plasmáticos 10-15 ug/mL VO:40 mg/kg/día, máx. 125 mg dosis. ( C Difficile ) |
C/6 horas | EV: 2 gr/24 horas
VO:500 mg/24 horas |
Antivirales
| Antiviral | Dosis | Ontervalo | Dosis Máxima |
| Aciclovir (HSV) | EV: 30 mg/kg/día
|
c/8 horas x 7 – 14 días (Encefalitis 21 días).
4 veces/día x 5-7 días. |
Sin dosis tope EV
Dosis máxima vo 800mg (3200/día) |
| Aciclovir (Varicela Zoster) | EV:
< 1 año:30mg/kg/día ≥ 1 año: 1500 mg/mt2/día
|
EV: c/8 horas (7 a 10 días)
VO: c/6 horas (7 a 10 días) |
|
| Aciclovir profiláctico | 20 mg/kg/dosis | c/8 horas | |
| Ganciclovir | EV 5 mg/kg/dosis | C/12 horas | Sin dosis máxima |
| Oseltamivir | Vía oral
< 1 año: 0-8 meses: 3mg/kg/dosis 9 – 11 meses: 3.5mg/kg/dosis
≤ 15kg: 30 mg c/12 >15-23 kg: 45mg c/12 >23-40 kg: 60mg c/12 horas > 40 kg: 75 mg c/12 |
C/12 horas | Dosis máxima 75mg |
(*) AJUSTAR A CLEARENCE
Antifúngicos
| Antifúngico | Dosis | Intervalo | Dosis Máxima |
| Anfotericina-B deoxicolato | 0.25- 1 mg/kg/día
EV |
C/24 hrs | 1.5 gr / kg/día
(Dosis x día máx.) |
| Anfotericina liposomal | 3-5mg/k/día | C/24 horas | Sin dosis maxima |
| Caspofungina | EV dosis de carga 70mg/m2/día x 1 vez y luego 50mg/m2/día | C/24 horas | Carga 70 mg/EV
Mantención 50 mg/EV |
| Fluconazol | VO o EV
Carga 12 mg/k/día, luego mantener 6-12 mg/kg/día
|
EV o VO
C/24 horas |
400 mg/día |
| Nistatina | VO: 400-600 mil UI/día | C/6 horas | |
| Voriconazol | Dosis < 50 kg:
EV carga 9mg/kg/dosis c/12 horas por 2 dosis luego 4-8 mg/k/dosis cada 12 horas. VO 9 mg /k/dosis ≥ 50 kg EV carga 6 mg/kg /dosis cada 12 horas y luego mantención con 4 mg/kg/dosis cada 12 horas. VO 400mg cada 12 horas por 2 dosis y luego 200 mg cada 12 horas. |
C/12 horas | EV sin tope (ver niveles)
< 50: 700mg/día ≥ 50: 400-600mg/día |
ANEXO 2: Protocolo Infusión prolongada de betalactámicos
Administrar primera dosis en bolo y luego infusión continua.
| Betalactámico | Dosis infusión prolongada | Tiempo de administración | Dosis tope |
| Piperacilina-Tazobactam | 400 mg/kg/día
cada 6 horas |
4 horas
Estabilidad 24 horas |
16 grs piperacilina/día |
| Ceftazidima | 150 mg/kg/día cada 8 horas | 4 - 24 horas
Estabilidad 12 horas 8 horas c/8hrs |
6 grs/día (2 grs dosis) |
| Meropenem | 40mg/kg/dosis cada 8 horas | 3 horas
Depende de estabilidad droga |
2 grs/dosis |
Anexo 3: Uso de Antifúngicos en Neutropenia Febril.
Terapia antimicrobiana
Medicamento de elección: anfotericina B deoxicolato.
- Dosis: Iniciar con 0.25 mg/kg/día e.v. aumentar diariamente hasta 0.75 mg/kg/día. En casos graves puede aumentarse a 1 mg/kg/día, máx. 1.5 mg/kg/día, sin sobrepasar 50 mg/día.
- Administración: Para 5 mg/cc adicionar 10 cc de agua destilada al frasco de 50 mg, y agitar hasta que el contenido esté claro. Luego diluir en s. glucosado 5% de pH bajo 5.0 hasta lograr la concentración de 0.1 mg de anfotericina B por ml. (1 mg/ 10 ml) para evitar nefrotoxicidad.
- La solución concentrada (5 mg/cc) dura 24 hrs. a temperatura ambiente y oscuridad, 1 semana en refrigeración. La solución para infusión (0.1 mg/cc), 2 hrs. luego de preparada (soluciones no utilizadas deben desecharse).
- Administrar lentamente en periodos de 6 horas o más protegida de la luz.Efectos colaterales:
- Calofríos, fiebre frecuente, tiende a disminuir durante el tratamiento. Usar paracetamol 10-15 mg/kg/dosis oral o hidrocortisona 5 mg/kg antes o en la infusión, según severidad y tolerancia oral.
Solicitar anfotericina B liposomal a la brevedad. Si está disponible iniciar con anfotericina B liposomal:
- 3-5 mg/kg/día ev a infundir en 120 minutos.
Reacciones Tóxicas precoces
- Cefaleas, náuseas, vómitos, convulsiones: reacciones tóxicas tempranas. Disminuir dosis.
- Flebitis: Infusión de 2 horas o más. Puede reducirse la concentración de la infusión (bajo 0.1 mg/ml), la velocidad de infusión, usar aguja más fina.
- Toxicidad renal: Monitorizar creatininemia y electrolitos plasmáticos diarios. Vigilar kalemia y magnesemia por frecuencia de tubulopatía. Evitar utilización simultánea de otros nefrotóxicos (aminoglicósidos, cisplatino, furosemida)
- Anemia normocítica, normocrómica, más raramente trombocitopenia. Recuperación al finalizar tratamiento.
Candidiasis orofaríngea
Fluconazol EV 10 mg/kg/día dosis de carga.
Luego 5 mg/kg/día dosis única, oral – ev, por 7 a 10 días total.
Si es refractaria dar equinocandinas EV (anidulafungina, micafungina o caspofungina) o anfotericina B deoxicolato 0.3mg/kg/día por 21 días total.
Esofagitis
Fluconazol EV 12 mg/kg/día dosis de carga. Luego 6 mg/kg/día, VO o EV, por 14 a 21 días total.
Si es refractaria: dar equinocandinas (micafungina, caspofungina o anidulafungina) por 14 a 21 días o anfotericina B deoxicolato 0.3 mg – 0.7 mg/k/día por 21 días.
Catéter
En caso de tener hemocultivos positivos para hongos, se presume infección diseminada, iniciar tratamiento con Caspofungina.
Se debe retirar el catéter y realizar ecocardiograma.
Tabla anfotericina B deoxicolato (AmB)
| Anfotericina B | Infusión endovenosa en 4 hrs a 6 hrs.
Dosis de inicio: 0.25 mg/kg/día Aumentos escalonados 0.25 mg/kg/día. Infección severa: aumentar progresivamente desde dosis de inicio a 05-1-1.5 mg/kg/día. AmB, es incompatible con NaCl. Substituir pérdida de NaCl y Kcl y Mg si es necesario. Hidratación adecuada para prevenir nefrotoxicidad. (Evaluar necesidad de bolo de suero fisiológico para Anfo.) |
| Paracetamol 10mg x kg oral ½ hr. antes de Amb. | |
| Hidrocortisona 5 mg x Kg antes de AmB. |
- ↑ Rev. Med Chile 2011; 139: 373-381