Síndrome Febril Prolongado, Protocolo de manejo
Autores: Dra. Thelma Cantillo, Dra. Eliana Martinez, Dra. Fernanda Salgado - Residentes de pediatría 2do año
Revisores: Dra. Valentina Gutierrez, Dr. Armando Lavayén, Hospital Sotero del Río - Octubre 2020
Definición
El síndrome febril prolongado (SFP) o fiebre de origen desconocido, se refiere al episodio de fiebre de al menos 7 a 10 días de duración que a pesar de un estudio inicial, incluidos anamnesis, examen físico y exámenes de laboratorio básicos, no se logra llegar a un diagnóstico definitivo. [1][2][3][4]
Epidemiología
La primera causa de SFP es la infecciosa, seguida de las reumatológicas, neoplásicas, enfermedad de Kawasaki y las últimas son conformadas por causas hereditarias, desregulación y asociada a medicamentos.
Las etiologías reportadas como más frecuentes han ido cambiando a través de los años, en gran parte dada la mejoría y desarrollo de nuevos test diagnósticos.
El gráifico 1 demuestra el cambio de los grupos etiológicos de SFP con el paso de los años, de aquí la importancia de revisar periódicamente la epidemiología y estudio frecuente de la población local.
En Estados Unidos el 90% de los casos tiene causa identificable siendo el 50% de origen infeccioso, 10 a 20% de causa reumatológica y 10% oncológica. En los países en vías de desarrollo lideran la lista las causas infecciosas en un 36 a 78%, Neoplasias 2 a 21%, enfermedades reumatológicas 2 a 21%, causas misceláneas no infecciosas 2 a 50% y desconocidas del 12 a 29%. [7][8]
Según la edad y el tiempo de duración del cuadro febril, la etiología puede cambiar porcentualmente. [5]
Evaluación Inicial
Anamnesis
La evaluación del SFP debe ser sistemática y estar guiada por la historia clínica y los hallazgos al examen físico.
- Fiebre:
- Documentar la fiebre (definir si está realmente presente, calendario febril).
- Descartar episodios sucesivos de infecciones autolimitadas.
- Describir el patrón de la fiebre (Tabla 1)
- Síntomas: presencia o ausencia de compromiso de estado general, pérdida de peso.
- Ubicación geográfica: patrones endémicos, migración.
- Exposición a animales: domésticos, salvajes (Tabla 2).
- Viajes recientes (alimentos, baños en zonas inseguras).
- Antecedentes familiares: cuadros agudos, enfermedades hereditarias.
- Actividad sexual en adolescentes.
- Vacunas.
- Consumo de alimentos no pasteurizados, agua contaminada, pica, etc.
- Uso de medicamentos (Tabla 3)
| Tabla 1. Descripción del patrón de fiebre | ||
| Duración y patrón | Características de la fiebre | Posible etiología |
| Fiebre continua | La temperatura permanece elevada durante todo el día, pero con fluctuaciones menores a 1 ºC en 24 horas. | Neumonía; meningitis; La infección del tracto urinario |
| Fiebre remitente | La temperatura permanece elevada durante todo el día y fluctúa más de 1 ºC en 24 horas. | Endocarditis, brucelosis, fiebre tifoidea |
| Fiebre intermitente | La temperatura se eleva durante algunas horas al día, y luego vuelve a la normalidad durante las horas restantes. | Tuberculosis; Malaria; Fiebre cotidiana con una periodicidad de 24 horas para Plasmodium falciparum o P. knowlesi; Fiebre terciana con una periodicidad de 48 horas para P. vivax o P. ovale; Fiebre cuartana con una periodicidad de 72 horas para el paludismo por P. malariae; Artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs). |
| Fiebre séptica | La temperatura permanece elevada ya menudo fluctúa. Septicemia hasta 5 ° C en 24 horas. | Septicemia |
| Fiebre de Pel-Ebstein | Alternancia regular de fiebre alta que sigue subiendo y bajando aproximadamente cada 7 a 10 días. | Linfoma de Hodgkin; enfermedades infecciosas |
| Fiebre reincidente | Los episodios recurrentes de fiebre alta suelen durar
De 3 a 7 días, seguidos de unos días con temperatura normal. |
Fiebre recurrente transmitida por piojos (Borrhelia recurrentis, que se observa principalmente en
África y asociada con la pobreza y el hacinamiento) y fiebre recurrente transmitida por garrapatas (otras especies de Borrelia como B. hermsii, distribuidas en todo el mundo). Curva de Wunderlich |
| Fiebre recurrente | Los episodios febriles recurrentes suelen asociarse con los mismos síntomas predecibles, con una remisión aparente de la enfermedad e intervalos sin fiebre. | Síndrome de PFAPA; neutropenia cíclica; SIDA |
| Tabla 2. Exposición a zoonosis y ambientes [5] | |
| Exposición | Zoonosis |
| Aves | Psitacosis, criptosporidiosis, histoplasmosis, virus del Nilo Occidental |
| Gatos | Bartonella henselae , tularemia, Pasteurella multocida , rabia, Capnocytophaga, Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium , Giardia lamblia , Toxoplasma gondii , Toxocara cati , Echinococcus , Ancylostoma braziliense , Dipylidium caninum , leptospirosis, Sporothrix schenckii, canis Microsporum |
| Vacas, Ovejas, Cabras | Escherichia coli , Campylobacter, Salmonella, Cryptosporidium , Coxiella , tularemia, Brucella |
| Perros | Rabia, Brucella, Pasteurella multocida , Capnocytophaga , Salmonella, Campylobacter , Giardia lamblia, Toxocara canis, Ancylostoma caninum , Echinococcus , Dipylidium caninum |
| Hurones | Salmonella, Campylobacter , criptosporidiosis, toxocariasis, tuberculosis, leptospirosis, listeriosis, influenza, Giardia , Mycobacterium microti , rabia. |
| Agua (peces, mamíferos acuáticos, ostras almejas) | Mycobacterium marinum , esquistosomiasis, Vibrio parahaemolyticus, V vulnificus , Brucella, Legionella, Pseudomonas , Parachlamydia , Giardia, Mycobacterium leprae , M avium, M marinum, ulcerans M, M simiae , Ralstoniaceae , Coxiella burnetii , Francisella tularensis , Enterobacteriaceae , Vibrionaceae , Listeria monocytogenes , Helicobacter pylori , Cryptococcus neoformans |
| Ardillas | Toxoplasma gondii, Rickettsia prowazekii |
| Caballos | Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium , Giardia lamblia, Clostridium difficile , Brucella, Rhodococcus equi, Coxiella burnetii |
| Picaduras de insectos (mosquitos, garrapatas, pulgas) | Malaria, Trypanosoma cruzi , encefalitis equina, virus del Nilo Occidental, enfermedad de Lyme, ehrlichiosis, babesiosis, Yersinia pestis , tularemia, Dirofilaria immitis , leishmania, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, ehrlichiosis, virus Toscana, babesiosis |
| Conejos | Salmonella , tularemia, Yersinia, Cryptosporidium, Trichophyton , Pasteurella multocida , rabia, babesiosis |
| Reptiles | Salmonella , Edwardsiella tarda , Plesiomonas , pentastomiasis |
| Roedores | Tularemia, leptospirosis, fiebre por mordedura de rata ( Streptobacillus moniliformis y Spirillum minus ), rabia, Salmonella , virus de la coriomeningitis linfocítica, Trichophyton , hantavirus, Pasteurella. |
| Tabla 3. Medicamentos causales SFP [5] | |
| Clase | Drogas |
| Agentes antimicrobianos | Vancomicina, Aciclovir, carbapenémicos, cefalosporinas, tetraciclinas, mebendazol, nitrofurantoína, penicilinas, rifampicina, sulfonamidas, |
| Anticonvulsivos | Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína |
| Antidepresivos | Doxepina, nomifensina |
| Agentes antineoplásicos | 6-mercaptupurina, bleomicina, clorambucilo, cisplatino, arabinósido de citosina, daunorrubicina, hidroxiurea, interferón, L-asparaginasa, procarbazina, estreptozocina, vincristina |
| Drogas cardiovasculares | Clofibrato, diltiazem, dobutamina, furosemida, heparina, hidralazina, hidroclorotiazida, metildopa, oxprenolol, procainamida, quinidina, triamtereno |
| Bloqueadores de histamina-2 | Cimetidina, ranitidina |
| Inmunosupresores | Azatioprina, everolimus, micofenolato de mofetilo, sirolimus |
| Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos | Ibuprofeno, sulindac, fenotiazinas, salicilatos |
| Otro | Alopurinol, antihistamínicos, ácido fólico, remedios herbales, yoduro, metoclopramida, piperazina, propiltiouracilo, prostaglandina E2, ritodrina, sulfasalazina, simpaticomiméticos, teofilina, tiroxina |
Examen Físico
Se debe realizar un examen físico con una evaluación detallada y dirigida (tabla 5), además que documente los signos vitales y cualquier pérdida de peso informada. Los signos físicos comúnmente proporcionan evidencia del diagnóstico subyacente.
Deben realizarse exámenes físicos seriados (hasta el 25% de los hallazgos físicos significativos pueden estar ausentes en el momento de la presentación).
| Tabla 4. Fiebre infantil de origen desconocido: examen físico enfocado [9] | |
| Signos vitales:
|
asociación de frecuencia cardíaca y temperatura |
| General: | disminución de la velocidad de crecimiento |
| Nódulos:
|
adenopatía generalizada o regional.
Cara: dolor, eritema o hinchazón localizados |
| Boca: | Dolor dental o faríngeo, asimetría |
| Cuello: | fosas cervicales, inflamación asociada |
| Ojos: | alteraciones visuales, movimientos anormales, opsoclono. |
| Corazón: | arritmias, roces, sonidos distantes, nuevos soplos |
| Abdomen: | Dolor, organomegalia, masas. |
| Extremidades: | Hipocratismo digital, astillas |
| Neuromuscular: | dolor muscular o óseo |
| Articulaciones: | derrames, disminución del rango de movimiento |
| Piel: | erupción cutánea transitoria o persistente, petequias, tatuajes, piercings |
Estudio Inicial
| Tabla 5. Estudio inicial – 1ra línea | |
| Exámenes Generales | Hemograma con frotis + VHS |
| PCR / Procalcitonina 1 | |
| Perfil bioquímico, Perfil hepático, función renal, LDH, CK | |
| Orina completa | |
| Estudio microbiológico inicial
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Cultivos:
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| Estudio virus respiratorios: IFD – panel molecular 1 | |
Serología/biología molecular específica según sospecha:
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| Imágenes | Ecografía abdominal |
| Radiografía de tórax | |
| Ecocardiograma1 | |
1 Según disponibilidad.
| Tabla 6. Estudios de segunda línea según sospecha | |
| Infeccioso | Repetir cultivos.
Mielocultivo, cultivo LCR, coprocultivo Anatomía patológica - biopsias de lesiones |
Virología:
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Bacteriología:
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Parasitología:
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Imágenes:
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| Oncológico | Frotis sanguíneo, Ácido úrico, ferritina, LDH |
| Mielograma | |
Imágenes
| |
| Otros: Metanefrinas y catecolaminas en orina (feocromocitoma) | |
| Fenómenos autoiunmunes / Reumatológico | Ferritina, VHS, PCR |
| FR, Ac antinucleares, Antígenos nucleares extractables (perfil ENA), Anti DNA, ANCA | |
| C3 C4 CH50 | |
| Inmunodeficiencias | Inmunoglobulinas y subpoblaciones linfocitarias |
| Títulos de anticuerpos a vacunas (toxoide tetánico, neumococo). | |
| Otros: función neutrófilos (estallido respiratorio) | |
1Según disponibilidad
Bibliografía
- ↑ 1,0 1,1 C. Sandoval; C. Pinochet. Síndrome febril prolongado: Un desafío para el infectólogo pediatra. Revista Chilena de infectología. 2014; 31 (1): 87-91
- ↑ C. Calvo. Fiebre recurrente o prolongada: Síndromes autoinflamatorios. AEPED. 2018.
- ↑ M. Seoane. Fiebre recurrente o prolongada: Síndromes autoinflamatorios. AEPED. 2017
- ↑ S. Jiménez; E. Ramos. De la fiebre periódica a los síndromes autoinflamatorios. Bol Pediatría. 2011.
- ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 J.W. Antoon; D.C. Peritz. Etiology and resource use of fever of unknown origin in hospitalized children. Academia americana de pediatría. Marzo 2018.
- ↑ G. Solimani; E. Shafigji. Fever of unknown origin in children aged three months to five years. Int infect journal. Enero 2015
- ↑ 7,0 7,1 7,2 J.W. Antoon; N.M Potisek. Pediatric fever of unknown origin. Pediatrics in review. Septiembre 2015, 36 (9), 380
- ↑ L. Escosa-García; F. Baquero. Fiebre de origen desconocido. Pediatría integral. 2014
- ↑ Adaptado de Pediatr Clin N Am 2017; 64