Síndrome Febril Prolongado, Protocolo de manejo

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Autores: Dra. Thelma Cantillo, Dra. Eliana Martinez, Dra. Fernanda Salgado - Residentes de pediatría 2do año

Revisores: Dra. Valentina Gutierrez, Dr. Armando Lavayén, Hospital Sotero del Río - Octubre 2020

Definición

El síndrome febril prolongado (SFP) o fiebre de origen desconocido, se refiere al episodio de fiebre de al menos 7 a 10 días de duración que a pesar de un estudio inicial, incluidos anamnesis, examen físico y exámenes de laboratorio básicos, no se logra llegar a un diagnóstico definitivo. [1][2][3][4]

Epidemiología

Gráfico 1: Cambio de los grupos etiológicos de SFP con el paso de los años. [5]

La primera causa de SFP es la infecciosa, seguida de las reumatológicas, neoplásicas, enfermedad de Kawasaki y las últimas son conformadas por causas hereditarias, desregulación y asociada a medicamentos.

Las etiologías reportadas como más frecuentes han ido cambiando a través de los años, en gran parte dada la mejoría y desarrollo de nuevos test diagnósticos.

El gráifico 1 demuestra el cambio de los grupos etiológicos de SFP con el paso de los años, de aquí la importancia de revisar periódicamente la epidemiología y estudio frecuente de la población local.

Causas de Sindrome Febril Prolongado. Adaptado de [6][7]

En Estados Unidos el 90% de los casos tiene causa identificable siendo el 50% de origen infeccioso, 10 a 20% de causa reumatológica y 10% oncológica. En los países en vías de desarrollo lideran la lista las causas infecciosas en un 36 a 78%, Neoplasias 2 a 21%, enfermedades reumatológicas 2 a 21%, causas misceláneas no infecciosas 2 a 50% y desconocidas del 12 a 29%. [7][8]

Etiología según duración de la fiebre. Adaptado de [5]
Distribución por edad. [5]

Según la edad y el tiempo de duración del cuadro febril, la etiología puede cambiar porcentualmente. [5]

Causas comunes de SFP [7]
Causas infecciosas de síndrome febril prolongado [1]


Evaluación Inicial

Anamnesis

La evaluación del SFP debe ser sistemática y estar guiada por la historia clínica y los hallazgos al examen físico.

  1. Fiebre:
    • Documentar la fiebre (definir si está realmente presente, calendario febril).
    • Descartar episodios sucesivos de infecciones autolimitadas.
    • Describir el patrón de la fiebre (Tabla 1)
  2. Síntomas: presencia o ausencia de compromiso de estado general, pérdida de peso.
  3. Ubicación geográfica: patrones endémicos, migración.
  4. Exposición a animales: domésticos, salvajes (Tabla 2).
  5. Viajes recientes (alimentos, baños en zonas inseguras).
  6. Antecedentes familiares: cuadros agudos, enfermedades hereditarias.
  7. Actividad sexual en adolescentes.
  8. Vacunas.
  9. Consumo de alimentos no pasteurizados, agua contaminada, pica, etc.
  10. Uso de medicamentos (Tabla 3)
Tabla 1. Descripción del patrón de fiebre
Duración y patrón Características de la fiebre Posible etiología
Fiebre continua La temperatura permanece elevada durante todo el día, pero con fluctuaciones menores a 1 ºC en 24 horas. Neumonía; meningitis; La infección del tracto urinario
Fiebre remitente La temperatura permanece elevada durante todo el día y fluctúa más de 1 ºC en 24 horas. Endocarditis, brucelosis, fiebre tifoidea
Fiebre intermitente La temperatura se eleva durante algunas horas al día, y luego vuelve a la normalidad durante las horas restantes. Tuberculosis; Malaria; Fiebre cotidiana con una periodicidad de 24 horas para Plasmodium falciparum o P. knowlesi; Fiebre terciana con una periodicidad de 48 horas para P. vivax o P. ovale; Fiebre cuartana con una periodicidad de 72 horas para el paludismo por P. malariae; Artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs).
Fiebre séptica La temperatura permanece elevada ya menudo fluctúa. Septicemia hasta 5 ° C en 24 horas. Septicemia
Fiebre de Pel-Ebstein Alternancia regular de fiebre alta que sigue subiendo y bajando aproximadamente cada 7 a 10 días. Linfoma de Hodgkin; enfermedades infecciosas
Fiebre reincidente Los episodios recurrentes de fiebre alta suelen durar

De 3 a 7 días, seguidos de unos días con temperatura normal.

Fiebre recurrente transmitida por piojos (Borrhelia recurrentis, que se observa principalmente en

África y asociada con la pobreza y el hacinamiento) y fiebre recurrente transmitida por garrapatas

(otras especies de Borrelia como B. hermsii, distribuidas en todo el mundo). Curva de Wunderlich

Fiebre recurrente Los episodios febriles recurrentes suelen asociarse con los mismos síntomas predecibles, con una remisión aparente de la enfermedad e intervalos sin fiebre. Síndrome de PFAPA; neutropenia cíclica; SIDA


Tabla 2. Exposición a zoonosis y ambientes [5]
Exposición Zoonosis
Aves Psitacosis, criptosporidiosis, histoplasmosis, virus del Nilo Occidental
Gatos Bartonella henselae , tularemia, Pasteurella multocida , rabia, Capnocytophaga, Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium , Giardia lamblia , Toxoplasma gondii , Toxocara cati , Echinococcus , Ancylostoma braziliense , Dipylidium caninum , leptospirosis, Sporothrix schenckii, canis Microsporum
Vacas, Ovejas, Cabras Escherichia coli , Campylobacter, Salmonella, Cryptosporidium , Coxiella , tularemia, Brucella
Perros Rabia, Brucella, Pasteurella multocida , Capnocytophaga , Salmonella, Campylobacter , Giardia lamblia, Toxocara canis, Ancylostoma caninum , Echinococcus , Dipylidium caninum
Hurones Salmonella, Campylobacter , criptosporidiosis, toxocariasis, tuberculosis, leptospirosis, listeriosis, influenza, Giardia , Mycobacterium microti , rabia.
Agua (peces, mamíferos acuáticos, ostras almejas) Mycobacterium marinum , esquistosomiasis, Vibrio parahaemolyticus, V vulnificus , Brucella, Legionella, Pseudomonas , Parachlamydia , Giardia, Mycobacterium leprae , M avium, M marinum, ulcerans M, M simiae , Ralstoniaceae , Coxiella burnetii , Francisella tularensis , Enterobacteriaceae , Vibrionaceae , Listeria monocytogenes , Helicobacter pylori , Cryptococcus neoformans
Ardillas Toxoplasma gondii, Rickettsia prowazekii
Caballos Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium , Giardia lamblia, Clostridium difficile , Brucella, Rhodococcus equi, Coxiella burnetii
Picaduras de insectos (mosquitos, garrapatas, pulgas) Malaria, Trypanosoma cruzi , encefalitis equina, virus del Nilo Occidental, enfermedad de Lyme, ehrlichiosis, babesiosis, Yersinia pestis , tularemia, Dirofilaria immitis , leishmania, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, ehrlichiosis, virus Toscana, babesiosis
Conejos Salmonella , tularemia, Yersinia, Cryptosporidium, Trichophyton , Pasteurella multocida , rabia, babesiosis
Reptiles Salmonella , Edwardsiella tarda , Plesiomonas , pentastomiasis
Roedores Tularemia, leptospirosis, fiebre por mordedura de rata ( Streptobacillus moniliformis y Spirillum minus ), rabia, Salmonella , virus de la coriomeningitis linfocítica, Trichophyton , hantavirus, Pasteurella.


Tabla 3. Medicamentos causales SFP [5]
Clase Drogas
Agentes antimicrobianos Vancomicina, Aciclovir, carbapenémicos, cefalosporinas, tetraciclinas, mebendazol, nitrofurantoína, penicilinas, rifampicina, sulfonamidas,
Anticonvulsivos Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína
Antidepresivos Doxepina, nomifensina
Agentes antineoplásicos 6-mercaptupurina, bleomicina, clorambucilo, cisplatino, arabinósido de citosina, daunorrubicina, hidroxiurea, interferón, L-asparaginasa, procarbazina, estreptozocina, vincristina
Drogas cardiovasculares Clofibrato, diltiazem, dobutamina, furosemida, heparina, hidralazina, hidroclorotiazida, metildopa, oxprenolol, procainamida, quinidina, triamtereno
Bloqueadores de histamina-2 Cimetidina, ranitidina
Inmunosupresores Azatioprina, everolimus, micofenolato de mofetilo, sirolimus
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos Ibuprofeno, sulindac, fenotiazinas, salicilatos
Otro Alopurinol, antihistamínicos, ácido fólico, remedios herbales, yoduro, metoclopramida, piperazina, propiltiouracilo, prostaglandina E2, ritodrina, sulfasalazina, simpaticomiméticos, teofilina, tiroxina

Examen Físico

Flujograma de enfrentamiento

Se debe realizar un examen físico con una evaluación detallada y dirigida (tabla 5), además que documente los signos vitales y cualquier pérdida de peso informada. Los signos físicos comúnmente proporcionan evidencia del diagnóstico subyacente.

Deben realizarse exámenes físicos seriados (hasta el 25% de los hallazgos físicos significativos pueden estar ausentes en el momento de la presentación).

Tabla 4. Fiebre infantil de origen desconocido: examen físico enfocado [9]
Signos vitales:


asociación de frecuencia cardíaca y temperatura
General: disminución de la velocidad de crecimiento
Nódulos:


adenopatía generalizada o regional.

Cara: dolor, eritema o hinchazón localizados

Boca: Dolor dental o faríngeo, asimetría
Cuello: fosas cervicales, inflamación asociada
Ojos: alteraciones visuales, movimientos anormales, opsoclono.
Corazón: arritmias, roces, sonidos distantes, nuevos soplos
Abdomen: Dolor, organomegalia, masas.
Extremidades: Hipocratismo digital, astillas
Neuromuscular: dolor muscular o óseo
Articulaciones: derrames, disminución del rango de movimiento
Piel: erupción cutánea transitoria o persistente, petequias, tatuajes, piercings

Estudio Inicial

Tabla 5. Estudio inicial – 1ra línea
Exámenes Generales Hemograma con frotis + VHS
PCR / Procalcitonina 1
Perfil bioquímico, Perfil hepático, función renal, LDH, CK
Orina completa
Estudio microbiológico inicial 


Cultivos:
  • Hemocultivo, Urocultivo
  • Según sospecha: Coprocultivo, LCR, Cultivo lesiones/tejido/esputo o secreción traqueal.
Estudio virus respiratorios: IFD – panel molecular 1
Serología/biología molecular específica según sospecha:
  • VIH, VDRL
  • IgM e IgG de CMV y VEB
  • IgG Bartonella Henselae1
  • Test de Widal
  • PPD o IGRA o QuantiferonTBC
Imágenes Ecografía abdominal
Radiografía de tórax
Ecocardiograma1

1 Según disponibilidad.

Tabla 6. Estudios de segunda línea según sospecha
Infeccioso Repetir cultivos.

Mielocultivo, cultivo LCR, coprocultivo

Anatomía patológica - biopsias de lesiones

Virología:
  • PCR ADV / Panel molecular respiratorio
  • IgM Parvovirus B19
Bacteriología:
  • Titulación de IgG Bartonella, IgM mycoplasma pneumoniae
  • Otras: Reacción de aglutinación de Brucella, IgM Leptospira
Parasitología:
  • IgM e IgG Toxoplasma, IgG Chagas
  • Frotis y gota gruesa (malaria, Chagas), test rápido malaria1
Imágenes:
  • Cintigrama óseo
  • TAC/RM
Oncológico Frotis sanguíneo, Ácido úrico, ferritina, LDH
Mielograma
Imágenes
  • TAC TAP
  • RM
  • PET CT1
Otros: Metanefrinas y catecolaminas en orina (feocromocitoma)
Fenómenos autoiunmunes / Reumatológico Ferritina, VHS, PCR
FR, Ac antinucleares, Antígenos nucleares extractables (perfil ENA), Anti DNA, ANCA
C3 C4 CH50
Inmunodeficiencias Inmunoglobulinas y subpoblaciones linfocitarias
Títulos de anticuerpos a vacunas (toxoide tetánico, neumococo).
Otros: función neutrófilos (estallido respiratorio)

1Según disponibilidad

Bibliografía

  1. 1,0 1,1 C. Sandoval; C. Pinochet. Síndrome febril prolongado: Un desafío para el infectólogo pediatra. Revista Chilena de infectología. 2014; 31 (1): 87-91
  2. C. Calvo. Fiebre recurrente o prolongada: Síndromes autoinflamatorios. AEPED. 2018.
  3. M. Seoane. Fiebre recurrente o prolongada: Síndromes autoinflamatorios. AEPED. 2017
  4. S. Jiménez; E. Ramos. De la fiebre periódica a los síndromes autoinflamatorios. Bol Pediatría. 2011.
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 J.W. Antoon; D.C. Peritz. Etiology and resource use of fever of unknown origin in hospitalized children. Academia americana de pediatría. Marzo 2018.
  6. G. Solimani; E. Shafigji. Fever of unknown origin in children aged three months to five years. Int infect journal. Enero 2015
  7. 7,0 7,1 7,2 J.W. Antoon; N.M Potisek. Pediatric fever of unknown origin. Pediatrics in review. Septiembre 2015, 36 (9), 380
  8. L. Escosa-García; F. Baquero. Fiebre de origen desconocido. Pediatría integral. 2014
  9. Adaptado de Pediatr Clin N Am 2017; 64