Varicela en Pediatría

Autor: Dra. Florencia Saver

Revisores: Dra. Valentina Gutiérrez, Dra. Ana María Peña, Dr. Felipe Reyes

Fecha: 11/11/2019

MANEJO DE VARICELA EN RN Y LACTANTES

Madre es contacto varicela

Varicela periparto: D-5 a D+2

• Hospitalizar al RN y su madre con precauciones respiratorias y de contacto por al menos 3 días
• Administrar Inmunoglobulina hiperinmune anti varicela al RN durante las primeras 96 hrs (hasta los 10 días)
  • 125 U / 10 kg IM por 1 vez, dosis máxima 625 U (= 5 frascos de 125 U)
  • Alternativa: Inmunoglobulina 400 mg / kg EV por 1 vez
• Alta en caso de paciente asintomático, sin comorbilidad, padres confiables
• Rehospitalización y administracición Aciclovir EV profiláctico a partir del 8º día del rash materno
  • 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por mínimo 7 días
• En caso de desarrollo de varicela grave a pesar de uso de Inmunoglobulina y Aciclovir EV profilático
  • Mantener tratamiento con Aciclovir por 3 semanas
  • Descartar inmunodeficiencia, enfermedad metabólica, resistencia viral, entre otros

Varicela postnatal: D+3 a D+28

• Administracición Aciclovir VO profiláctico a partir del 8º día del rash materno
  • 80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 7 días
• Evaluar caso a caso la indicación de hospitalizar al RN y su madre con precauciones respiratorias y de contacto
• En caso de desarrollo de síntomas y según severidad del cuadro
  • Evaluar hospitalización caso a caso
  • Eventual traslape inicial a tratamiento con Aciclovir 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV y completar 3 semanas de tratamiento total
  • Descartar inmunodeficiencia, enfermedad metabólica, resistencia viral, entre otros

Varicela prenatal: D-20 a D-6

• Hospitalizar al RN y su madre con precauciones respiratorias y de contacto por al menos 3 días
• Alta en caso de paciente asintomático, sin comorbilidad, padres confiables
• Re hospitalizar al RN en caso de vesículas al nacer o que aparezcan durante su evolución
• Iniciar tratamiento con Aciclovir EV
  • 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por 7 días

RNPT contacto de varicela:

Todos los RNPT < 28 semanas y los RNPT < 37 semanas si madre sin antecedente epidemiológico de varicela o seronegativa

• Hospitalizar al RN y su madre con precauciones respiratorias y de contacto por al menos 3 días
• Administrar Inmunoglobulina hiperinmune anti varicela al RN durante las primeras 96 hrs (hasta los 10 días)
  • 125 U / 10 kg IM por 1 vez, dosis máxima 625 U (= 5 frascos de 125 U)
  • Alternativa: Inmunoglobulina 400 mg / kg EV por 1 vez
• Alta en caso de paciente asintomático, sin comorbilidad, padres confiables
• Rehospitalización y administracición Aciclovir EV profiláctico a partir del 8º día del rash materno
  • 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por 7 días
• En caso de desarrollo de varicela grave a pesar de uso de Inmunoglobulina y Aciclovir EV profilático
  • Mantener tratamiento con Aciclovir por 3 semanas
  • Descartar inmunodeficiencia, enfermedad metabólica, resistencia viral, entre otros

RNT con contacto de varicela

Contacto de riesgo: misma habitación, contacto cara a cara

Contagiosidad: 1-2 días previo rash hasta todas las lesiones en costra

Evaluar antecedentende epidemiológico de varicela materna por anamnesis y en caso de dudas solicitar serología IgG de varicela a madre

Madre seropositiva

• Paciente de bajo riesgo, observar sin tratamiento e instar a padres a consultar en caso de aparición de vesículas durante evolución
• Iniciar tratamiento con Aciclovir VO en caso de aparición de vesículas durante evolución
  • 80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 7 días

Madre seronegativa

• Evaluar caso a caso la indicación de hospitalizar al RN con precauciones respiratorias y de contacto
• Administración Aciclovir VO profiláctico desde el 8º día del contacto
  • 80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 7 días
• En caso de aparición de vesículas a pesar de uso de Aciclovir VO profiláctico, cambiar a Aciclovir EV
  • 30 mg / kg / día en 3 dosis cada 8 hrs EV, con traslape a VO para completar 7 días según evolución

RNT con varicela

En caso de fiebre

• Descartar infección bacteriana concomitante con cultivos (HC, UC, cultivo LCR)
• Iniciar antibióticos de amplio espectro para RN febril
• Hospitalizar con precauciones respiratorias y de contacto

Madre seropositiva

• Evaluar hospitalización caso a caso según clínica (aspecto, fiebre, entre otros), severidad y contexto social
• Tratamiento con Aciclovir VO
  • 80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 7 días

Madre seronegativa

• Hospitalizar al RN con precauciones respiratorias y de contacto
• Tratamiento con Aciclovir EV
  • 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV, con traslape a VO para completar 7 días según evolución

Lactante < 1 año con varicela

• En pacientes sin comorbilidad ni varicela complicada, no es recomendada la administración sistemática de Aciclovir y se debe evaluar caso a caso según la clínica (estado general, extensión del exantema, sobreinfección, entre otros) e independiente de la seroprevalencia materna

INDICACIONES TRATAMIENTO CON ACICLOVIR

Tratamiento Aciclovir VO

• Indicación (personas con riesgo de complicación)
  • Mayores de 12 años
  • 2º caso domiciliario
  • Antecedente de trastorno cutáneo o pulmonar crónico
  • Terapia con corticoides (cursos cortos o intermitentes)
  • Terapia con aspirina crónica (riesgo Sindrome Reye)
• Dosis Aciclovir VO
  • < 40 kg: 80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 5 días
  • > 40 kg: 800 mg cada 6 hrs VO por 5 días
• Alternativa en mayores de 2 años Valaciclovir VO
  • < 50 kg: 60 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs VO por 5 días
  • > 50 kg: 1 gr cada 8 hrs VO por 5 días

Tratamiento Aciclovir EV

• Indicación
  • RN (escenarios ya mencionados)
  • Varicela o herpes zoster en inmunosuprimidos (incluye corticoides > 1 mg / kg / día por > 2 semanas)
  • Cuadros severos (neumonia varicelatosa, varicela diseminada, encefalitis por varicela, varicela hemorrágica, entre otros)
• Dosis
  • < 2 año: 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por 7-10 días
  • > 2 año: 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por 7-10 días o 1500 mg / mt² / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por 7-10 días

INDICACIONES INMUNOGLOBULINA

Inmunoglobulina hiperinmune anti varicela

• Indicación
  • Inmunosuprimidos
  • Embarazadas
  • Todos RNPT < 28 semanas
  • RNPT < 37 semanas si madre sin antecedente epidemiológico de varicela o seronegativa
  • RN con varicela periparto (D-5 a D+2)
• Dosis
  • 125 U / 10 kg IM por 1 vez, dosis máxima 625 U (= 5 frascos de 125 U) durante las primeras 48-96 hrs (hasta los 10 días)
  • Considerar que cerca del 50% de los que reciben Ig desarrollarán varicela, generalmente más leve
• Solicitud a SEREMI
  • Contactos: +56989001761 o +56985271580
• Alternativa
  • Inmunoglobulina 400 mg / kg EV por 1 vez

INDICACIONES DE VACUNA

Indicación vacuna: virus vivo atenuado

Pre exposición

• Segura e inmunogénica desde los 12 meses. Autorizada en > 1 año (Varivax) y > 9 meses (Varilrix). Mayor eficacia a partir de los 15 meses
• 1 - 12 años
  • 1 o 2 dosis
  • Intervalo sugerido: 1º dosis a los 12 - 15 meses y 2º dosis a los 4 - 6 años
  • Intervalo mínimo: 3 meses entre dosis (0 y 3 meses)
• > 12 años
  • 2 dosis (0 y 1 mes)

Post exposición

• Hasta 5º día posterior a exposición a caso índice, idealmente < 72 hrs

ACCIONES ANTE PACIENTE HOSPITALIZADO CON VARICELA

Identificar al personal de salud y pacientes expuestos sin inmunidad

• Expuestos: pacientes de la misma habitación, contacto cara a cara

Manejo

• Vacunación a los expuestos no inmunes sin contraindicación de vacuna
• Si contraindicación de vacuna
  • Aciclovir VO profiláctico desde el 8º día de exposición al caso índice
    • 80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 7 días
• Si contraindicación de vacuna y expuesto de alto riesgo de varicela grave
  • Inmunoglobulina hiperinmune anti varicela primeras 96 hrs (hasta los 10 días)
    • 125 U / 10 kg IM por 1 vez, dosis máxima 625 U (= 5 frascos de 125 U)
  • Alternativa
    • Inmunoglobulina 400 mg / kg EV por 1 vez
  • Ver indicaciones de Ig

Aislamiento

• En lo posible alta a expuesto no inmune
• Si alta no es posible
  • Aislar a contacto susceptible expuesto no inmune desde el D+8 al D+21
  • Si recibió Inmunoglobulina hasta D+28

Bibliografía:

• Blumental S, Lepage P. Management of varicella in neonates and infants. BMJ Paediatrics Open 2019;3:e000433.
• Kimberlin et al. Red Book: 2018-2021 report of the committee on infectious diseases.
• England PH. Varicella: the green book, chapter 34. Immunisation against infectious disease: London, UK, 2015.