Discusión:Varicela en Pediatría

PROTOCOLO MANEJO VARICELA EN PEDIATRÍA

Autor: Dra. Florencia Saver Revisores: Dra. Valentina Gutiérrez, Dra. Ana María Peña, Dr. Felipe Reyes Fecha: 11/11/2019

I.- MANEJO DE VARICELA EN RN Y LACTANTES

1.- Madre es contacto varicela

a.- Varicela periparto: D-5 a D+2 - Hospitalizar al RN y su madre con precauciones respiratorias y de contacto por al menos 3 días - Administrar Inmunoglobulina hiperinmune anti varicela al RN durante las primeras 96 hrs (hasta los 10 días) o 125 U / 10 kg IM por 1 vez, dosis máxima 625 U (= 5 frascos de 125 U) o Alternativa: Inmunoglobulina 400 mg / kg EV por 1 vez - Alta en caso de paciente asintomático, sin comorbilidad, padres confiables - Rehospitalización y administracición Aciclovir EV profiláctico a partir del 8º día del rash materno o 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por mínimo 7 días - En caso de desarrollo de varicela grave a pesar de uso de Inmunoglobulina y Aciclovir EV profilático o Mantener tratamiento con Aciclovir por 3 semanas o Descartar inmunodeficiencia, enfermedad metabólica, resistencia viral, entre otros

b.- Varicela postnatal: D+3 a D+28 - Administracición Aciclovir VO profiláctico a partir del 8º día del rash materno o 80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 7 días - Evaluar caso a caso la indicación de hospitalizar al RN y su madre con precauciones respiratorias y de contacto - En caso de desarrollo de síntomas y según severidad del cuadro o Evaluar hospitalización caso a caso o Eventual traslape inicial a tratamiento con Aciclovir 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV y completar 3 semanas de tratamiento total o Descartar inmunodeficiencia, enfermedad metabólica, resistencia viral, entre otros

c.- Varicela prenatal: D-20 a D-6 - Hospitalizar al RN y su madre con precauciones respiratorias y de contacto por al menos 3 días - Alta en caso de paciente asintomático, sin comorbilidad, padres confiables - Re hospitalizar al RN en caso de vesículas al nacer o que aparezcan durante su evolución - Iniciar tratamiento con Aciclovir EV o 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por 7 días

2.- RNPT contacto de varicela:

Todos los RNPT < 28 semanas y los RNPT < 37 semanas si madre sin antecedente epidemiológico de varicela o seronegativa - Hospitalizar al RN y su madre con precauciones respiratorias y de contacto por al menos 3 días - Administrar Inmunoglobulina hiperinmune anti varicela al RN durante las primeras 96 hrs (hasta los 10 días) o 125 U / 10 kg IM por 1 vez, dosis máxima 625 U (= 5 frascos de 125 U) o Alternativa: Inmunoglobulina 400 mg / kg EV por 1 vez - Alta en caso de paciente asintomático, sin comorbilidad, padres confiables - Rehospitalización y administracición Aciclovir EV profiláctico a partir del 8º día del rash materno o 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por 7 días - En caso de desarrollo de varicela grave a pesar de uso de Inmunoglobulina y Aciclovir EV profilático o Mantener tratamiento con Aciclovir por 3 semanas o Descartar inmunodeficiencia, enfermedad metabólica, resistencia viral, entre otros

3.- RNT con contacto de varicela

Contacto de riesgo: misma habitación, contacto cara a cara Contagiosidad: 1-2 días previo rash hasta todas las lesiones en costra Evaluar antecedente epidemiológico de varicela materna por anamnesis y en caso de dudas solicitar serología IgG de varicela a madre

a.- Madre seropositiva - Paciente de bajo riesgo, observar sin tratamiento e instar a padres a consultar en caso de aparición de vesículas durante evolución - Iniciar tratamiento con Aciclovir VO en caso de aparición de vesículas durante evolución o 80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 7 días

b.- Madre seronegativa - Evaluar caso a caso la indicación de hospitalizar al RN con precauciones respiratorias y de contacto - Administración Aciclovir VO profiláctico desde el 8º día del contacto o 80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 7 días - En caso de aparición de vesículas a pesar de uso de Aciclovir VO profiláctico, cambiar a Aciclovir EV o 30 mg / kg / día en 3 dosis cada 8 hrs EV, con traslape a VO para completar 7 días según evolución

4.- RNT con varicela

En caso de fiebre - Descartar infección bacteriana concomitante con cultivos (HC, UC, cultivo LCR) - Iniciar antibióticos de amplio espectro para RN febril - Hospitalizar con precauciones respiratorias y de contacto

a.- Madre seropositiva - Evaluar hospitalización caso a caso según clínica (aspecto, fiebre, entre otros), severidad y contexto social - Tratamiento con Aciclovir VO o 80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 7 días

b.- Madre seronegativa - Hospitalizar al RN con precauciones respiratorias y de contacto - Tratamiento con Aciclovir EV o 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV, con traslape a VO para completar 7 días según evolución

5.- Lactante < 1 año con varicela - En pacientes sin comorbilidad ni varicela complicada, no es recomendada la administración sistemática de Aciclovir y se debe evaluar caso a caso según la clínica (estado general, extensión del exantema, sobreinfección, entre otros) e independiente de la seroprevalencia materna

Bibliografía: - Blumental S, Lepage P. Management of varicella in neonates and infants. BMJ Paediatrics Open 2019;3:e000433.

II.- INDICACIONES TRATAMIENTO CON ACICLOVIR

1.- Tratamiento Aciclovir VO - Indicación (personas con riesgo de complicación) o Mayores de 12 años o 2º caso domiciliario o Antecedente de trastorno cutáneo o pulmonar crónico o Terapia con corticoides (cursos cortos o intermitentes) o Terapia con aspirina crónica (riesgo Sindrome Reye) - Dosis Aciclovir VO o < 40 kg: 80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 5 días o > 40 kg: 800 mg cada 6 hrs VO por 5 días - Alternativa en mayores de 2 años Valaciclovir VO o < 50 kg: 60 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs VO por 5 días o > 50 kg: 1 gr cada 8 hrs VO por 5 días

2.- Tratamiento Aciclovir EV - Indicación o RN (escenarios ya mencionados) o Varicela o herpes zoster en inmunosuprimidos (incluye corticoides > 1 mg / kg / día por > 2 semanas) o Cuadros severos (neumonia varicelatosa, varicela diseminada, encefalitis por varicela, varicela hemorrágica, entre otros) - Dosis o < 2 año: 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por 7-10 días o > 2 año: 30 mg / kg / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por 7-10 días o 1500 mg / mt2 / día dividido en 3 dosis cada 8 hrs EV por 7-10 días

III.- INDICACIONES INMUNOGLOBULINA

Inmunoglobulina hiperinmune anti varicela - Indicación o Inmunosuprimidos o Embarazadas o Todos RNPT < 28 semanas o RNPT < 37 semanas si madre sin antecedente epidemiológico de varicela o seronegativa o RN con varicela periparto (D-5 a D+2) - Dosis o 125 U / 10 kg IM por 1 vez, dosis máxima 625 U (= 5 frascos de 125 U) durante las primeras 48-96 hrs (hasta los 10 días) o Considerar que cerca del 50% de los que reciben Ig desarrollarán varicela, generalmente más leve - Solicitud a SEREMI o Contactos: +56989001761 o +56985271580 - Alternativa o Inmunoglobulina 400 mg / kg EV por 1 vez

IV.- INDICACIONES DE VACUNA

Indicación vacuna: virus vivo atenuado

1.- Pre exposición - Segura e inmunogénica desde los 12 meses. Autorizada en > 1 año (Varivax) y > 9 meses (Varilrix). Mayor eficacia a partir de los 15 meses - 1 - 12 años o 1 o 2 dosis o Intervalo sugerido: 1º dosis a los 12 - 15 meses y 2º dosis a los 4 - 6 años o Intervalo mínimo: 3 meses entre dosis (0 y 3 meses) - > 12 años o 2 dosis (0 y 1 mes)

2.- Post exposición - Hasta 5º día posterior a exposición a caso índice, idealmente < 72 hrs

V.- ACCIONES ANTE PACIENTE HOSPITALIZADO CON VARICELA

1.- Identificar al personal de salud y pacientes expuestos sin inmunidad - Expuestos: pacientes de la misma habitación, contacto cara a cara

2.- Manejo - Vacunación a los expuestos no inmunes sin contraindicación de vacuna - Si contraindicación de vacuna o Aciclovir VO profiláctico desde el 8º día de exposición al caso índice  80 mg / kg / día dividido en 4 dosis cada 6 hrs VO por 7 días - Si contraindicación de vacuna y expuesto de alto riesgo de varicela grave o Inmunoglobulina hiperinmune anti varicela primeras 96 hrs (hasta los 10 días)  125 U / 10 kg IM por 1 vez, dosis máxima 625 U (= 5 frascos de 125 U) o Alternativa  Inmunoglobulina 400 mg / kg EV por 1 vez o Ver indicaciones de Ig

3.- Aislamiento - En lo posible alta a expuesto no inmune - Si alta no es posible o Aislar a contacto susceptible expuesto no inmune desde el D+8 al D+21 o Si recibió Inmunoglobulina hasta D+28

Bibliografía: - Kimberlin et al. Red Book: 2018-2021 report of the committee on infectious diseases. - England PH. Varicella: the green book, chapter 34. Immunisation against infectious disease: London, UK, 2015.