Manejo antimicrobiano pediátrico hospitalario con neumonía bacteriana comunitaria

De Infecto Wiki

Autores: Gonzalo Valenzuela y Marcela Potin, UC, Julio 2023.

Contexto epidemiológico:

Dada la alta prevalencia de microrganismos multirresistentes en nuestro hospital, que en abril de 2023 confirmó que uno cada tres pacientes en unidades críticas o semi-críticas está colonizado con un bacilo gran negativo multirresistente, después del quinto día de hospitalización¸ hemos considerado necesario avanzar en forma prioritaria en optimizar el uso de antimicrobianos, medida que ha demostrado ser efectiva en la reducción de resistencia.[1]

Uno de los aspectos que preocupa es el creciente mal uso de cefalosporinas de tercera generación en el manejo empírico de neumonía adquirida en la comunidad en nuestros pacientes pediátricos. El uso extendido de esta familia de antibióticos genera una presión selectiva y, por ende, incrementa la resistencia antimicrobiana. Lo anterior se ha replicado también en el uso de otros antibióticos como ureidopenicilinas (piperacilina), carbapenémicos, entre otros.  

Figura 1: Casos de Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI) no cubiertos por vacunas rutinariamente administradas en centros hospitalarios de Chile (Fuente: G. Izquierdo. ESPID 2023)

Datos recientes en Chile y en el mundo revelan que entre un 40-80% de las neumonías neumocócicas en los últimos años son originadas por serotipos no contenidos en la vacuna conjugada de 13 serotipos administrada en niños. Algunos de estos agentes han tenido un comportamiento más agresivo en términos clínicos (Figura 1).

A pesar de las complicaciones de las cepas no contenidas en la vacuna, los estudios de susceptibilidad demuestran, incluso en aislamientos de líquido pleural y sangre, que la susceptibilidad a penicilina alcanza a más del 96% de las cepas. Un estudio realizado en 3 hospitales públicos de la Región Metropolitana con datos de 96 ENI en menores de 5 años, entre 2018 y abril 2023, solo confirmó 3 casos con resistencia a la penicilina, lo que es similar a la experiencia con casos de ENI de nuestra Red de Salud en ese mismo período, que identificó 12 casos de ENI y solo 1 resultó con resistencia a penicilina (una meningitis).

Susceptibilidad a penicilina y cefotaxima en cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas en ENI, según grupos etarios 2012-2021 (Fuente: ISP)

Por otra parte, los pacientes que cursan con shock séptico o meningitis por neumococo sí pueden tener una susceptibilidad a penicilina menor, siendo susceptibles en el 90-95% a cefalosporinas de tercera generación,  y  en el 100% a vancomicina (Figura 2).

Por todo lo expuesto, nuestra recomendación actual sobre el tratamiento para el manejo empírico de neumonías comunitarias con sospecha de etiología bacterianas en niños es:  

Recomendaciones:

Definiciones:

1) Sospecha de Neumonía Bacteriana:

Epidemiológicamente se ha descrito en pacientes preescolares y escolares, más que en lactantes.[1] De hecho, la principal causa de neumonía en niños <5 años sigue siendo de etiología viral ya sea en el contexto ambulatorio como hospitalario. [2]Ahora bien, existen elementos clínicos en el servicio de urgencia para sospecha de una neumonía bacteriana:

- Sospecha de neumonía bacteriana: Fiebre alta asociado a signos radiológicos de consolidación pulmonar.[1][2]

- Sobreinfección de infección respiratoria viral confirmada: Pacientes con sospecha de neumonía bacteriana a las > 48-72 hrs  posterior al diagnóstico de una neumonía viral (en ausencia de nueva etiología viral) o tras 5-7 días de una infección respiratoria alta viral.[1][2]

En paciente con sospecha de neumonía existen elementos de laboratorio y radiológicos que apoyan una etiología bacteriana:[1]

- Radiografía: Infiltrados alveolares condensantes o signos de complicación (derrame pleural, sospecha de neumonía necrotizante o absceso)

- Biomarcadores: Glóbulos blancos > 15.000 - 20.000 células, PCR > 6-10 mg/dL y/o PCT >2 ng/L.[3]

Una neumonía atípica debiese sospecharse en pacientes con: [1]

a. Radiografía con infiltrado intersticial y ausencia de etiología viral demostrada en panel viral molecular

b. Ausencia de respuesta clínica a pesar de tratamiento antibiótico de neumonía bacteriana.

Estudio microbiológico

Sobre la documentación microbiológica

En pacientes con neumonía bacteriana o viral sobreinfectada, se puede realizar mediante la obtención de hemocultivos. Adicionalmente, en pacientes con derrame, cultivos de líquido pleural. Los cultivos permiten además de la identificación del microrganismo, determinar la susceptibilidad antimicrobiana y cumplen con el envío de la cepa para su serotipificación, en el laboratorio de referencia (ISP).

La documentación microbiológica por hemocultivos es baja en pacientes con neumonía presuntamente bacteriana (2 por cada 100, en promedio) hospitalizados (sin requerimiento de oxigeno a aquellos con el mayor soporte ventilatorio), por lo que el hemocultivo se recomienda en ciertos grupos en que el rendimiento aumenta:[4]

a) Se recomienda siempre hemocultivos ante una sospecha de bacteremia en base al estado clínico del paciente: aspecto tóxico y/o sepsis/shock séptico (con requerimiento de volemización).[5][6]

b) Se recomienda la toma de hemocultivos en pacientes no tóxicos con riesgo para bacteriemia:[5][6]

  1. Unidad de ingreso: Ingreso a intermedio o UCI
  2. Neumonía complicada: persistencia de fiebre a pesar de tratamiento antibiótico, derrame pleural, sospecha neumonía necrotizante o neumatocele.
  3. Niños < 3 meses
  4. Inmunosuprimidos: leucemia/linfoma o tumor sólido en quimioterapia, usuario de corticoides crónico en dosis  ≥1mg/kg/día y síndrome nefrótico, agamaglobulinemia o uso de rituximab, hipoasplenia o asplenia funcional e inmunodeficiencia primaria.

Se desaconseja el uso de antígeno urinario de neumococo de rutina, dado el bajo rendimiento comparado con el hemocultivo y la posibilidad de falsos positivos por el uso de vacunas y portación de S. pneumoniae (mayoritario en niños en edad escolar).[7]

La documentación microbiológica por líquido pleural se recomienda en derrames moderados a graves, en que el bolsillo de punción es igual o mayor a 1 cm. [1]Se recomienda: Gram, cultivo en frasco de hemocultivo pediátrico (señalar que es líquido pleural, no sangre), pH, citoquímico y guardar muestras refrigeradas para estudios posteriores (PCR y bioquímicos ej: ADA).[1]

En el caso de neumonías atípicas, no se recomienda el estudio  de M. pneumoniae por serología o PCR de rutina, dado los falsos positivos.[1] El estudio imagenológico si bien puede demostrar infiltrados persistentes, en niños escolares puede haber signos de condensación y derrames uni/bilaterales leves a moderados, en hasta 30% de los casos.[1]

Tratamiento:

La epidemiología local actual y en Chile, demuestra baja resistencia a penicilina (<2%) para infecciones neumocócicas NO meníngeas (Figura 2).[8][9] [10]Se recomienda, por lo tanto, el uso de ampicilina o penicilina por sobre ceftriaxona, para infecciones no graves. Adicionalmente, no existirían beneficios farmacocinéticos en administrar ceftriaxona versus penicilina y/o ampicilina, dado que ambas presentan una muy buena llegada al epitelio pulmonar. [11]Esto dado que ceftriaxona al exhibir una alta unión a proteínas plasmáticas puede presentar una difusión más lenta hacia la pleura versus los otros beta-lactámicos mencionados. [11] En estudios clínicos de neumonía asociada a la comunidad, no se ha demostrado superioridad de ceftriaxona versus ampicilina, encontrándose incluso menos tasas de Clostridioides difficile cuando se usa ampicilina.[12]

a) Ampicilina y/o penicilina

Ante un paciente con sospecha de neumonía bacteriana, aún con signos de derrame pleural, la recomendación sigue siendo el uso de penicilina o ampicilina. No son criterios para uso de cefalosporinas de tercera generación: neumonía condensante, neumonía multifocal, derrame pleural pequeño (≤ 10 mm o < ¼ tórax), parámetros inflamatorios elevados (PCR, PCT o glóbulos blancos).[2]

La preferencia de ampicilina por sobre penicilina, se basa en la cobertura de H. influenzae. Los estudios respecto a la respuesta inmune en niños con la vacuna hexavalente, demuestran seroconversión en umbrales de seroprotección a partir de la 3ra dosis (esquema primario). Por lo que el uso de penicilina podría iniciarse desde los 7 meses y con seguridad sobre los 2 años.[13]

b) Ampicilina-sulbactam

En pacientes con neumatocele, abscesos, derrames moderado a severo y/o neumonía aspirativa.

c) Vancomicina

En pacientes con neumonía necrotizante.[1]

d) Azitromicina

En pacientes con sospecha de neumonía atípica se sugiere agregar Azitromicina por 5 días.[1]

e) Cefalosporina de 3era generación

Ante un paciente con compromiso hemodinámico (sepsis/shock séptico) sí se recomienda el inicio de terapia con cefalosporinas de tercera generación por 48-72 hrs, hasta la identificación del agente por hemocultivos, con traslape a ampicilina/penicilina si el foco es respiratorio y/o si el microorganismo es sensible a ésta.[1]

Ante situaciones de medio o alto riesgo de bacteriemia[1] [5]

-    Lactantes < 3 meses e inmunosuprimidos

Ante factores de riesgo de neumococo resistente:[14][15]

-    Uso de antibióticos previos (< 1 mes)

-    Hospitalización con uso de amoxicilina o ampicilina (<1 mes)

Traslape y ajuste antibiótico:  

En pacientes en tratamiento antibiótico endovenoso, con hemocultivo y/o líquido pleural con microorganismo aislado. Debe ajustarse a la susceptibilidad del antibiograma.

En pacientes en tratamiento con ceftriaxona, no séptico, con regular tolerancia oral, y evolución favorable (> 24 hrs afebril) se recomienda el traslape a penicilina endovenosa (> 2 años) o ampicilina endovenosa (< 2 años).[1][2]

En pacientes en tratamiento con ceftriaxona o penicilina/ampicilina, no séptico, con buena tolerancia oral, se recomienda el uso de amoxicilina. El uso de amoxicilina en altas dosis (80-100 mg/kg/día) se puede utilizar en pacientes con neumococo resistente a penicilina o amoxicilina o a factores de riesgo de neumococo confirmado.[1] [2]

En pacientes con regular respuesta a primera línea, se recomienda agregar como segunda línea azitromicina por 5 días por sospecha de neumonía atípica.

Finalmente, hacemos un llamado de alerta a seguir estas recomendaciones, sobre todo no usar cefalosporinas de 3ra. generación en casos de neumonía comunitaria, aun con derrame pleural pequeño o neumonía multifocal!

Departamento de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Pediátrica.

Laboratorio de Microbiología, Red de Salud UC-CHRISTUS.

Farmacia Clínica, Red de Salud UC-CHRISTUS.

Programa de Optimización de Uso de Antimicrobianos (PROA) del Hospital Clínico UC y Clínica San Carlos de Apoquindo.

Departamento de Enfermedades Respiratorias y Cardiovasculares

Guía de antibióticos:

Revise la Guía de Antimicrobianos disponible en este sitio.

  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 Cooper-Sood et al. Pediatr Emerg Med Pract. 2019 Apr;16(4):1-28. Epub 2019 Apr 1.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 Cofre J, et al. Recommendations for the diagnosis and antimicrobial treatment of bacterial community acquired pneumonia in pediatrics.Rev Chilena Infectol . 2019 Aug;36(4):505-512
  3. ↑ Libia L. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 66-73
  4. ↑ Fritz, CQ et al. Prevalence, Risk Factors, and Outcomes of Bacteremic Pneumonia in Children. Pediatrics. 2019 Jul;144(1):e20183090
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 Fabre  V, et al. Blood Culture Utilization in the Hospital Setting: a Call for Diagnostic Stewarship. J Clin Microbiol.2022 Mar 16,60(3):e01100521
  6. ↑ 6,0 6,1 Malvern, PA et al. M47—CLSI.Principles and Procedures for Blood Cultures. 2023.
  7. ↑ Martínez Chamorro, MJ. Grupo de Patología Infecciosa AEPap. Diagnóstico de laboratorio de la enfermedad neumocócica: utilidad del test rápido de detección del antígeno neumocócico en orina en Pediatría. Febrero 2014. Disponible en http://www.aepap.org/grupos/grupo-depatologiainfecciosa/contenido
  8. ↑ ISP. Boletín vigilancia laboratorio S. pneumoniae procedente de enfermedad invasora 2012-2021. Disponible en: https://www.ispch.cl/wp-content/uploads/2022/12/BoletinNeumococo-26122022A-1.pdf
  9. ↑ Izquierdo G et al. Invasive Pneumococcal Disease in children: Epidemiologic and clinical trends during the COVID-19 pandemic. ESPID 2023. https://espidmeeting.org/past-abstracts/
  10. ↑ Bertran et al. Increased Incidence of Invasive Pneumococcal Disease among Children after COVID-19 Pandemic, England. Emerg Infect Dis. 2022 Aug;28(8):1669-1672.
  11. ↑ 11,0 11,1 Dong Yi-Ning, et al. Epithelial lining fluid concentrations of ceftriaxone in children with community-acquired pneumonia. Br J Clin Pharmacol. 2023 Apr;89(4):1491-1494
  12. ↑ Guz et al. Ceftriaxone versus ampicillin for the treatment of community-acquired pneumonia. A propensity matched cohort study. Clin Microbiol Infect . 2023 Jan;29(1):70-76.
  13. ↑ Tregnaghi et al. Immunogenicity and safety of an investigational hexavalent diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus-hepatitis B-Haemophilus influenzae B conjugate combined vaccine in healthy 2-, 4-, and 6-month-old Argentinean infants. Pediatr Infect Dis J . 2011 Jun;30(6):e88-96.
  14. ↑ Reunión Clínica SOCHINF Junio 2023. Dr Gonzalo Valenzuela.
  15. ↑ Lilliam Ambroggio et al. Management of Pediatric Pneumonia: A Decade After the Pediatric Infectious Diseases Society and Infectious Diseases Society of America (PIDS/IDSA) Guideline, Clinical Infectious Diseases, 2023;, ciad385
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