Profilaxis Infecciosa En Trasplante Cardíaco Pediátrico

Profilaxis perioperatoria

Indicación¹:

Todos los pacientes sometidos a trasplante cardíaco deben recibir PROFILAXIS periperatoria con CEFAZOLINA a excepción de las siguientes situaciones que se describen a continuación:

• Pacientes trasladados de Hospital de Talca: se sugiere cefazolina+gentamicina
• Colonización nasal y a través dispositivos transitorios o permanentes. (Ostomias): Se sugiere profilaxis de acuerdo a microorganismo aislado y su susceptibilidad a antibióticos, si se dispone
• Colonización o infección por microorganismos multiresistentes.
  • Staphylococus aureus meticilino resistente: se sugiere profilaxis con Vancomicina.
  • Bacilos Gram Negativos productores de BLEE: se sugiere profilaxis con cefazolina+gentamicina
  • Pseudomonas Aeruginosa resistente: se sugiere profilaxis con cefazolina+gentamicina
  • Acynetobacter baumannii: se sugiere profilaxis con cefazolina+gentamicina
• Infecciones o colonizaciones fúngicas (especialmente traqueostomías) previas: se sugiere adicionar a la cefazolina fluconazol

Duración de la profilaxis^1,2:

En todos los pacientes debe mantenerse la profilaxis por 48 hrs a excepción de:

• Pacientes con tórax abierto deben recibir hasta 24 hrs. posterior al cierre esternal.

Oportunidad de profilaxis¹:

• Vancomicina debe ser infundida en 1 hora y esta infusión debiera terminar entre 30-60 minutos antes de primera incisión
• Profilaxis desde 30-60 minutos antes de abrir piel.

Dosis de refuerzo dentro de CEC¹:

• Cefazolina: Si, cada 4 horas
• Vancomicina: No. Al volver a la UCI dar 2ª dosis y seguir cada 6 horas.
• Aminoglicósidos No. Seguir cada 24 hrs.
• Fluconazol: No, Dosis cada 24 horas

Medición de niveles de drogas¹:

• Vancomicina a las 48 horas (sería en pacientes con tórax abierto)

• Gentamicina o Amikacina al 3er día (sería en pacientes con tórax abierto)
• Se repite diariamente en pacientes con niveles no apropiados o en pacientes con cambios diarios en función renal.
• Intervalo y dosis debe ajustarse a clearence de creatinina, en todos los pacientes se toman en el día 1 post operatorio.

Cambio esquema antibiótico de segunda línea¹:

• Si el paciente recibió de profilaxis cefazolina: cambiar esquema a Vancomicina+aminoglicósidos
• Si el paciente recibió de profilaxis cefazolina+aminoglicósido: cambiar esquema a Vancomicina+Imipenem

Evaluar factibilidad que todos los pacientes tengan busqueda dirigida de colonizacion nasal con Staphylococus aureus meticilino resistente en su hospital de derivación 1 semana previo a la cirugía.

Tabla de dosis, refuerzos IO, intervalos

Medicamento	(mg/kg/dosis)	Refuerzo intraoperatorio (intervalo)
Cefazolina	25 c/8	Si (cada 4 horas)
Vancomicina	10 c/6	No
Gentamicina	2,5 c/8	No
Amikacina	7 c/12	No

Otras profilaxis³:

• Evaluar dirigidamente, en todos los pacientes, contactos con TBC
• Todo paciente con antecedentes de contacto con TBC y/o todo paciente mayor a 15 años, deberá realizarse PPD.
• Deberánrecibir profilaxis TBC con Isoniazida por 9 a 12 meses post transplante, todos aquellos pacientes con:
  • PPD (+) (ya que tienen alto riesgo de reactivación de TBC y deben comenzar luego que el tratamiento inmunosupresor se haya estabilizado).
  • Factores de alto riesgo (vivir en zonas de alta endemia, historia de TBC activa o exposición a alguien con enfermedad activa, radiografía de tórax, inmunosupresión excesiva)

Profilaxis Viral

CMV^4,5,6,7:

• Principal infección en trasplantados.

• Debe certificarse condición (IgG) tanto del receptor como del donante previo al trasplante, a fin de determinar riesgo de enfermedad por CMV.
  • Riesgo Alto: donante (+)/receptor (-)
  • Riesgo Moderado: donante (-)/receptor (+), donante (+)/receptor (+)
  • Riesgo Bajo: donante (-)/receptor (-)

• Monitorización:
  • Antigenemia semanal (secretamente haremos paralelamente PCR cuantitativa CMV sangre) iniciándose desde día 7 de trasplante, por 12 semanas post trasplante. Luego seguir cada 2 semanas hasta los 6 meses. Debe mantenerse independiente del resultado de exámenes anteriores.

• Profilaxis:
  • Riesgo Alto:
    • Profilaxis universal con Ganciclovir EV 5mg/kg/día cada 24 hrs por 14 días, desde el día +1 post transplante. Luego continuar con Valganciclovir VO 520 mg/m²/día cada 24 hrs por al menos 3 meses. Se puede mandar a hacer jarabe 90mg/ml, pero se debe solicitar su preparacion 3 días antes.
    • En paciente asintomático, durante monitorización semanal o cada 2 semanas, si antigenemia (+), aumentar a Ganciclovir EV 5mg/kg/dosis cada 12 hrs o Valganciclovir VO 520mg/m²/dosis cada 12 hrs por 14 días. Mantener control semanal de antigenemia durante el periodo de tratamiento y una vez finalizado el tratamiento y con Antigenemia (-), disminuir nuevamente a Ganciclovir EV 5mg/kg/día cada 24 hrs o Valganciclovir VO 520mg/m²/día cada 24 hrs hasta los 6 meses o por al menos 3 meses más.
    • Además, administrar Gammaglobulina en días alternos hasta mejoría clínica del paciente.
  • Riesgo Moderado:
    • Se deberá hacer manejo preemptive, con monitorización con antigenemia semanal, iniciándose desde día 7 de trasplante, por 12 semanas post trasplante. Luego seguir cada 2 semanas hasta los 6 meses. si antigenemia (+), aumentar a Ganciclovir EV 5mg/kg/dosis cada 12 hrs o Valganciclovir VO 520mg/m²/dosis cada 12 hrs por 14 días. Mantener control semanal de antigenemia durante el periodo de tratamiento y una vez finalizado el tratamiento y con Antigenemia (-), disminuir nuevamente a Ganciclovir EV 5mg/kg/día cada 24 hrs o Valganciclovir VO 520mg/m²/día cada 24 hrs hasta los 6 meses o por al menos 3 meses más.
  • Riesgo Bajo:
    • No existe evidencia para recomendaciones específicas. Vigilancia clínica de signos y síntomas parece razonable.

• Otros: Importante recordar que todo producto transfundido deberá ser filtrado.

VEB^4,8,9,10:

• Debe certificarse condición (IgG) tanto del receptor como del donante previo al trasplante. Además es importante evaluar CMV.

• La enfermedad linfoproliferativa post-transplante (PTLD) asociada a VEB ocurre con mayor frecuencia a las 6 semanas en infección primaria, y a los 3-6 meses en reactivación. El principal riesgo ocurre dentro del primer año post trasplante.
• Es importante identificar a pacientes de alto riesgo de PTLD. En transplante cardiaco la prevalencia es de 3-9%.
  • Receptor seronegativo para VEB (especialmente con donante seropositivo)
  • Alto grado de inmunosuspresión
  • Transplante cardiaco
  • Enfermedad por CMV
  • Malignidad pre transplante
  • Edad pediátrica

• Monitorización:
  • Idealmente debiera hacerse PCR cuantitativa VEB sangre cada 14 días por 6 meses y mensual hasta el año.
  • Adaptado a nuestra realidad, se recomienda hacer mínimo PCR cualitativa VEB sangre mensual los primeros 6 meses.
  • Será fundamental la monitorización clínica agresiva buscando dirigidamente fiebre, baja de peso, compromiso del estado general, anorexia, linfadenopatías, odinofagia, sinusitis crónica, aumento de volumen tonsilar, tos, disnea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hemorragia gastrointestinal, hepatoesplenomegalia, nódulos subcutáneos, cefalea, déficit focal y disfunción injerto.

• Profilaxis:
  • Evaluar carga y dinámica de replicación con equipo de infectología para decidir terapia caso a caso.
    • Disminución de Inmunosupresión
    • Ganciclovir
    • Rituximab

Varicela Zoster (VVZ)¹¹:

• Individuos susceptibles pueden hacer primoinfección por varicela zoster. Además todos los con antecedente de infección tienen alto riesgo de reactivación (herpes zoster).
• Debe certificarse condición (IgG) tanto del receptor como del donante previo al trasplante, aunque profilaxis se realizará independiente del status del donante en todo paciente seropositivo.

• Monitorización: no requiere salvo lesiones o cuadro sugerente

• Profilaxis primaria
  • Vacunación:
    • Pre-transplante: Pacientes seronegativos deberán recibir vacuna varicela mínimo 4 semanas previo al transplante.
      • 1 dosis en paciente menor de 13 años
      • 2 dosis con intervalo de 4 a 6 semanas en paciente mayor de 13 años
    • Post-transplante: No se recomienda

• Antivirales :
  • Todo paciente seropositivo (VVZ+), si no está recibiendo Ganciclovir, deberá recibir Aciclovir desde el día +7 post transplante por 1 año.
  • En pacientes seronegativos (VVZ-), la profilaxis se hará según la serología de VHS

*Aciclovir

• Pacientes con peso < 40 kg: 20mg/k/dosis cada 8 horas VO
• Pacientes con peso > 40 kg: 800mg cada 12 horasVO

• Profilaxis secundaria: si exposición
  • Inmunoglobulina hiperinmune VZ antes de 96 hrs de la exposición.
    • 1º opción: Varitect (1ml/25U) en dosis única de 1ml/kg EV
    • 2º opción: Inmunoglobulina corriente en dosis única de 400 mg/kg EV
    • 3º opción: En inmunosupresión severa, algunos autores recomiendan uso adicional de aciclovir del día 3 al 28 post-exposición

Virus Herpes Simplex (VHS)¹²:

• Mayoría de infecciones son por reactivación, especialmente temprano luego del trasplante o durante tratamiento anti rechazo.
• Debe establecerse estado (IgG) de donante y receptor previo a trasplante.

• Monitorización: no requiere salvo lesiones o cuadro sugerente.

• Profilaxis: (si no está recibiendo Ganciclovir)Debe iniciarse al día 7 en todos los receptoresseropositivos para VHS 1 o 2. El mayor riesgo de reactivaciónocurre durante el primer mes, por lo que ésta debe durar mínimo unmes y luego según grado de inmunosupresión.
  • Paciente con serología VHS (+) y VVZ (+): profilaxis VVZ
  • Paciente con serología VHS (+) y VVZ (-): no hay conscenso en cuanto al manejo, por lo que el manejo se definirá caso a caso por parte del equipo de infectología.
    • Aciclovir
      • Pacientes con peso < 40 kg: 10mg/k/dosis cada 8 horas VO
      • Pacientes con peso > 40 kg: 400mg cada 12 horasVO
  • Paciente con serología VHS (-) y VVZ (-): el manejo se decidirá caso a caso por parte del equipo de infectología.

ADV¹³:

• Las infecciones por ADV son especialmente severas en receptores de 6 meses a 5 años, en adultos menos reporte de infección invasora.

• No tendría indicación de monitorización ni profilaxis en transplante de órgano sólido.