Profilaxis Infecciosa En Trasplante Renal Pediátrico

Introducción

El paciente trasplantado es vulnerable a infecciones bacterianas, virales, parasitarias y causadas por hongos, constituyendo la causa más común de morbimortalidad post trasplante. Los principales problemas tempranos son producidos por sepsis, infecciones urinarias,  neumococo invasor, entre otras.

Estudio pre-trasplante

Se sugiere realizar exámenes serológicos para infecciones actuales y/o latentes:

i. IgG Herpes simplex 1 y 2

ii. Antígeno superficie para Hepatitis B (HBsAg), anticuerpo anticore total para Hepatitis B (HBcAc) y anticuerpos anti antígeno de superficie Hepatitis B (HBsAc).

   Si HBsAg es negativo y no se ha vacunado, se debe vacunar (Vacunación PNI incluye 4 dosis de Vacuna VHB a los 2-4 -6 meses desde año 2005 y refuerzo a los 18 meses).

iii. Anticuerpo anti Virus Hepatitis C.

iv. Anticuerpo contra virus de inmunodeficiencia humana - VIH 1 y 2 (informar a padres quienes deben firmar consentimiento previo a toma de muestra ELISA de 4ta generación).

v. Serología de Chagas.

vi. Serología IgG para toxoplasmosis.  Si es IgG (+) o existe sospecha de infección actual, debe realizarse IgM.

vii. Anticuerpos IgG contra Virus Epstein Barr (VEB)

viii: anticuerpo IgG contra el virus varicela zoster.

ix. IgG Citomegalovirus

x. Quantiferon TB, Rx Tórax AP y lateral y evaluar en historia contacto con personas potencialmente bacilíferas: exposición reciente , evaluación radiológica o TBC no tratada.

   PPD o Quantiferon TB (+) : isoniazida + piridoxina

xi. VDRL o RPR como seguimiento de Treponema pallidum.

xii. IgG HTLV-1,2.

xiii. Pacientes en tratamiento inmunosupresor(corticoides y biológico): PCR en sangre de EBV,  ADV, CMV y BK (NHSGGC). Definir caso a caso con equipo tratante de nefrología.

xiv. Si paciente con factores de riesgo de zona endémica (extranjeros o viajes): Estudio Stongyloides, Histoplasma,  Coccidiodes (FORMULARIO GENERAL DE ENVÍO DE MUESTRAS CLÍNICAS PARA ESTUDIOS PARASITOLÓGICOS ISP).

xv. Orina completa y urocultivo. Estudio de hifas y cultivo de hongos en orina.

xvi. Repetir anticuerpos IgG contra CMV y anticuerpos contra VEB (EBV-VCA IgG) si fueron negativos 1 mes o más previo al trasplante.

Exámen	Código
IgG Herpes simplex 1 y 2	1843, 1841
HBsAg	060
HB core	457
IgG Hepatitis C	799
ELISA VIH 1 y 2	795
IgG Chagas	769
IgG Toxoplasma	1958
IgM Toxoplasma	768
IgG  E. Barr	874
IgG VZ	453
IgG CMV	165
Quantiferon TB	2184
Rx Torax AP y Lateral	Sin codigo
VDRL o RPR	669
IgG HTLV 1,2	1221
PCR EBV*	2084
PCR ADV*	2106
PCR CMV*	2088
PCR BK*	2149
OC	574
UC	781
Hifas	574 (indicar dirigidamente)
UC para hongos	574 (indicar dirigidamente)
Coccidiodes, Histoplasma, Strongyloides**	ISP

* PCR EBV, ADV, CMV, BK si presenta algún inmunosupresor al momento del trasplante.

** Estudio según factores de riesgo a ISP

x. Evaluación de portación de bacterias multirresistentes en pacientes con antecedentes de hospitalización en últimos 3 meses. La elección de cultivo o PCR se decidirá según el plazo en que se estima que ocurrirá el trasplante (preferir PCR si se estima que el trasplante ocurrirá en las próximas 48 hrs):

a. Vigilancia de portación de Enterococcus resistente a vancomicina (VRE) por cultivo o PCR de muestra por hisopado rectal (al ingreso)

b. Vigilancia de portación de Staphylococcus resistente a meticilina (MRSA) por cultivo o PCR por hisopado nasal (al ingreso)

c. Vigilancia de portación de Bacilos Gram negativos productores de carbapenemasas (BGNPC) por hisopado rectal (al ingreso)

d. Estudio para microorganismos BLEE estudio por cultivo (2551) (1 semana antes en Trasplante coordinado y al ingreso en donante cadavérico).

e. Cultivos por dispositivos transitorios o permanentes: hemocultivos por catéteres venosos centrales, líneas arteriales, sonda vesical, traqueostomías, catéter de peritoneodiálisis y hemodiálisis ambas ramas, cultivo cuantitativo de secreción traqueal. (al ingreso)

f. Orina completa y urocultivo. Estudio de hifas y cultivo de hongos en orina.   (al ingreso) (criterio NHSGGC)

Profilaxis perioperatoria antibacteriana y antifúngica

Con el fin de prevenir complicaciones infecciosas se deben considerar realizar las siguientes medidas:

• Estudio microbiológico pre trasplante: Cultivo de cualquier lesión infectada o dispositivos (catéter urinario, catéter venoso central, traqueostomía), y si hay sospechas de alguna infección específica, constatar en la ficha e informar al equipo de trasplante.
• Antibióticos pre-operatorios serán administrados durante la inducción anestésica.
• La profilaxis de infecciones bacterianas y fúngicas, dependen de cada paciente por lo que debe ser consultada individualmente con el equipo de Infectología pediátrica.

Antibióticos

• Se comienzan en el preoperatorio  según el esquema indicado en tabla.

• El inicio de los antibióticos debe ser entre 30 a 60 minutos antes de la incisión de la piel.
• Se sugiere el uso de los siguientes antibióticos para profilaxis operatoria:

Situación Clínica

Esquema antibiótico

●      Trasplante electivo (NHSGGC) Si ITU a repetición o antecedentes de infecciones por bacilos gran negativos BLEE, se sugiere cotrimoxazol

Cefazolina: 30 mg/kg/dosis cada 8 hrs (dosis máx. hasta 120 kg: 2000 mg) TFG >50 ml/min/1,73 m2 (no requiere ajuste)   TFG 30-50 ml/min/1,73 m3 (misma dosis pero cada 12 horas) TFG 10-29 ml/min/1,73 m2 (misma dosis cada 24 horas) TFG< misma dosis cada 48 horas Cotrimoxazol (dosis en base a trimetropim) 5mg/kg/dosis o 150 mg/m2 c/24 hrs TFG 15-30 ml/min/1.73m2: Use el 50% de la dosis uno vez al día TFG< 15 ml/min/1,73m2: 25% de la dosis. Evaluar con Farmacólogo Clínico

• Duración profilaxis post operatoria: Se inicia una vez terminada la profilaxis operatoria con:

Profilaxis antibiótica urinaria	Dosis
Trimetropin/sulfametoxazol* (NHSGGC)	Luego 6 mg/Kg/d (profilaxis urinaria) Por 1 mes, posterior a eso según indicación de nefrología (de acuerdo a mantención del doble J)

*Si tiene antecedentes de microorganismos resistentes o portaciones complementar esquema con equipo de infectología.

Antiparasitarias

a)     Toxoplasma:

En pacientes cuyo donante es IgG positivo para Toxoplasma gondii, el TMP/SMX debe ser administrado en la misma dosis de carácter diario que en la profilaxis urinaria y se debe solicitar IgM Toxoplasma de la muestra del donante, ya que, si es positiva, la infección es reciente y el riesgo de enfermedad en el receptor es mayor. Conversar con infectología en este caso, ya que la profilaxis puede cambiar o requerir dosis de tratamiento.

b)     Otros parásitos:

En caso de serología o molecular para Strongyloides debe ser evaluado previo al trasplante y recibir tratamiento de ser necesario.

Antifúngicos

• El uso y cambio de antifúngicos se reevaluará al 5º día post trasplante, para inicio de Anfotericina liposomal, considerando en ese momento los factores de riesgo para la infección por hongos filamentosos.
• Considerar Antifúngicos según nivel de riesgo: Los pacientes trasplantados pueden presentar infecciones fúngicas invasoras graves después de 5 a 7 días post trasplante.

Situación Clínica	Esquema antifúngico
Iniciar antifúngicos desde pre Tx en: - Síntomas o signos de colonización (lesiones genitales, flujo, etc..) - Candiduria Uso de corticoides + uso de inmunosupresores *	Fluconazol 6-12 mg/kg/dosis cada 24 horas TFG >50 ml/min sin ajuste TFG <50 ml/min administrar cada 24 horas a un 50% de la dosis o dosis original cada 48 horas

*Evaluar caso a caso según inmunosupresores usados con equipo nefrología

• Oportunidad de profilaxis: Fluconazol debe infundirse al menos 4 horas antes de cirugía.
• Duración: Se mantiene hasta el alta (mínimo 14 días). Discutir suspensión con equipo de infectología.
• Recordar mantener al paciente en ambiente protegido y/o con filtro HEPA portátil hasta el alta.

Pneumocystis jirovecci

Profilaxis antifúngica	Dosis
Trimetropin/sulfametoxazol* (NHSGGC)	Luego 6 mg/Kg/d Trisemanal posterior a la suspensión de la profilaxis urinaria por un tiempo mínimo de 6 meses.

Otros Hongos:

• En caso de estudio positivo serológico o molecular para Coccidiodes o Histoplasma, deben ser evaluados por infectología previo al trasplante para tratamiento y profilaxis individualizada de ser necesario.