Introducción

El paciente trasplantado es vulnerable a infecciones bacterianas, virales, parasitarias y causadas por hongos, constituyendo la causa más común de morbimortalidad post trasplante. Los principales problemas tempranos son producidos por sepsis, infecciones urinarias, neumococo invasor, entre otras.

Estudio pre-trasplante

Se sugiere realizar exámenes serológicos para infecciones actuales y/o latentes:

i. IgG Herpes simplex 1 y 2

ii. Antígeno superficie para Hepatitis B (HBsAg), anticuerpo anticore total para Hepatitis B (HBcAc) y anticuerpos anti antígeno de superficie Hepatitis B (HBsAc).

Si HBsAg es negativo y no se ha vacunado, se debe vacunar (Vacunación PNI incluye 4 dosis de Vacuna VHB a los 2-4 -6 meses desde año 2005 y refuerzo a los 18 meses).

iii. Anticuerpo anti Virus Hepatitis C.

iv. Anticuerpo contra virus de inmunodeficiencia humana - VIH 1 y 2 (informar a padres quienes deben firmar consentimiento previo a toma de muestra ELISA de 4ta generación).

v. Serología de Chagas.

vi. Serología IgG para toxoplasmosis. Si es IgG (+) o existe sospecha de infección actual, debe realizarse IgM.

vii. Anticuerpos IgG contra Virus Epstein Barr (VEB)

viii: anticuerpo IgG contra el virus varicela zoster.

ix. IgG Citomegalovirus

x. Quantiferon TB, Rx Tórax AP y lateral y evaluar en historia contacto con personas potencialmente bacilíferas: exposición reciente , evaluación radiológica o TBC no tratada.

PPD o Quantiferon TB (+) : isoniazida + piridoxina

xi. VDRL o RPR como seguimiento de Treponema pallidum.

xii. IgG HTLV-1,2.

xiii. Pacientes en tratamiento inmunosupresor(corticoides y biológico): PCR en sangre de EBV, ADV, CMV y BK (NHSGGC). Definir caso a caso con equipo tratante de nefrología.

xiv. Si paciente con factores de riesgo de zona endémica (extranjeros o viajes): Estudio Stongyloides, Histoplasma, Coccidiodes (FORMULARIO GENERAL DE ENVÍO DE MUESTRAS CLÍNICAS PARA ESTUDIOS PARASITOLÓGICOS ISP).

xv. Orina completa y urocultivo. Estudio de hifas y cultivo de hongos en orina.

xvi. Repetir anticuerpos IgG contra CMV y anticuerpos contra VEB (EBV-VCA IgG) si fueron negativos 1 mes o más previo al trasplante.

Exámen	Código
IgG Herpes simplex 1 y 2	1843, 1841
HBsAg	060
HB core	457
IgG Hepatitis C	799
ELISA VIH 1 y 2	795
IgG Chagas	769
IgG Toxoplasma	1958
IgM Toxoplasma	768
IgG E. Barr	874
IgG VZ	453
IgG CMV	165
Quantiferon TB	2184
Rx Torax AP y Lateral	Sin codigo
VDRL o RPR	669
IgG HTLV 1,2	1221
PCR EBV*	2084
PCR ADV*	2106
PCR CMV*	2088
PCR BK*	2149
OC	574
UC	781
Hifas	574 (indicar dirigidamente)
UC para hongos	574 (indicar dirigidamente)
Coccidiodes, Histoplasma, Strongyloides**	ISP

* PCR EBV, ADV, CMV, BK si presenta algún inmunosupresor al momento del trasplante.

** Estudio según factores de riesgo a ISP

x. Evaluación de portación de bacterias multirresistentes en pacientes con antecedentes de hospitalización en últimos 3 meses. La elección de cultivo o PCR se decidirá según el plazo en que se estima que ocurrirá el trasplante (preferir PCR si se estima que el trasplante ocurrirá en las próximas 48 hrs):

a. Vigilancia de portación de Enterococcus resistente a vancomicina (VRE) por cultivo o PCR de muestra por hisopado rectal (al ingreso)

b. Vigilancia de portación de Staphylococcus resistente a meticilina (MRSA) por cultivo o PCR por hisopado nasal (al ingreso)

c. Vigilancia de portación de Bacilos Gram negativos productores de carbapenemasas (BGNPC) por hisopado rectal (al ingreso)

d. Estudio para microorganismos BLEE estudio por cultivo (2551) (1 semana antes en Trasplante coordinado y al ingreso en donante cadavérico).

e. Cultivos por dispositivos transitorios o permanentes: hemocultivos por catéteres venosos centrales, líneas arteriales, sonda vesical, traqueostomías, catéter de peritoneodiálisis y hemodiálisis ambas ramas, cultivo cuantitativo de secreción traqueal. (al ingreso)

f. Orina completa y urocultivo. Estudio de hifas y cultivo de hongos en orina. (al ingreso) (criterio NHSGGC)

Profilaxis perioperatoria antibacteriana y antifúngica

Con el fin de prevenir complicaciones infecciosas se deben considerar realizar las siguientes medidas:

Estudio microbiológico pre trasplante: Cultivo de cualquier lesión infectada o dispositivos (catéter urinario, catéter venoso central, traqueostomía), y si hay sospechas de alguna infección específica, constatar en la ficha e informar al equipo de trasplante.
Antibióticos pre-operatorios serán administrados durante la inducción anestésica.
La profilaxis de infecciones bacterianas y fúngicas, dependen de cada paciente por lo que debe ser consultada individualmente con el equipo de Infectología pediátrica.

Antibióticos

Se comienzan en el preoperatorio según el esquema indicado en tabla.

El inicio de los antibióticos debe ser entre 30 a 60 minutos antes de la incisión de la piel.
Se sugiere el uso de los siguientes antibióticos para profilaxis operatoria:

Situación Clínica	Esquema antibiótico
● Trasplante electivo (NHSGGC) Si ITU a repetición o antecedentes de infecciones por bacilos gran negativos BLEE, se sugiere cotrimoxazol	Cefazolina: 30 mg/kg/dosis cada 8 hrs (dosis máx. hasta 120 kg: 2000 mg) TFG >50 ml/min/1,73 m2 (no requiere ajuste) TFG 30-50 ml/min/1,73 m3 (misma dosis pero cada 12 horas) TFG 10-29 ml/min/1,73 m2 (misma dosis cada 24 horas) TFG< misma dosis cada 48 horas Cotrimoxazol (dosis en base a trimetropim) 5mg/kg/dosis o 150 mg/m2 c/24 hrs TFG 15-30 ml/min/1.73m2: Use el 50% de la dosis uno vez al día TFG< 15 ml/min/1,73m2: 25% de la dosis. Evaluar con Farmacólogo Clínico

Duración profilaxis post operatoria: Se inicia una vez terminada la profilaxis operatoria con:

Profilaxis antibiótica urinaria	Dosis
Trimetropin/sulfametoxazol* (NHSGGC)	Luego 6 mg/Kg/d (profilaxis urinaria) Por 1 mes, posterior a eso según indicación de nefrología (de acuerdo a mantención del doble J)

*Si tiene antecedentes de microorganismos resistentes o portaciones complementar esquema con equipo de infectología.

Antiparasitarias

a) Toxoplasma:

En pacientes cuyo donante es IgG positivo para Toxoplasma gondii, el TMP/SMX debe ser administrado en la misma dosis de carácter diario que en la profilaxis urinaria y se debe solicitar IgM Toxoplasma de la muestra del donante, ya que, si es positiva, la infección es reciente y el riesgo de enfermedad en el receptor es mayor. Conversar con infectología en este caso, ya que la profilaxis puede cambiar o requerir dosis de tratamiento.

b) Otros parásitos:

En caso de serología o molecular para Strongyloides debe ser evaluado previo al trasplante y recibir tratamiento de ser necesario.

Antifúngicos

El uso y cambio de antifúngicos se reevaluará al 5º día post trasplante, para inicio de Anfotericina liposomal, considerando en ese momento los factores de riesgo para la infección por hongos filamentosos.
Considerar Antifúngicos según nivel de riesgo: Los pacientes trasplantados pueden presentar infecciones fúngicas invasoras graves después de 5 a 7 días post trasplante.

Situación Clínica	Esquema antifúngico
Iniciar antifúngicos desde pre Tx en: - Síntomas o signos de colonización (lesiones genitales, flujo, etc..) - Candiduria Uso de corticoides + uso de inmunosupresores *	Fluconazol 6-12 mg/kg/dosis cada 24 horas TFG >50 ml/min sin ajuste TFG <50 ml/min administrar cada 24 horas a un 50% de la dosis o dosis original cada 48 horas

*Evaluar caso a caso según inmunosupresores usados con equipo nefrología

Oportunidad de profilaxis: Fluconazol debe infundirse al menos 4 horas antes de cirugía.
Duración: Se mantiene hasta el alta (mínimo 14 días). Discutir suspensión con equipo de infectología.
Recordar mantener al paciente en ambiente protegido y/o con filtro HEPA portátil hasta el alta.

Pneumocystis jirovecci

Profilaxis antifúngica	Dosis
Trimetropin/sulfametoxazol* (NHSGGC)	Luego 6 mg/Kg/d Trisemanal posterior a la suspensión de la profilaxis urinaria por un tiempo mínimo de 6 meses.

Otros Hongos:

En caso de estudio positivo serológico o molecular para Coccidiodes o Histoplasma, deben ser evaluados por infectología previo al trasplante para tratamiento y profilaxis individualizada de ser necesario.

Antivirales

Las infecciones virales también son comunes después del trasplante renal. La infección por CMV es la más común (8-38%, Martin Pena 2009; Gineveri 1998,Kranz 1998, Robinson 2022, Book 1997 ), típicamente ocurre dentro del 1er a 3er mes post trasplante, pudiendo ser devastadora para un niño inmunosuprimido, por lo que los pacientes en riesgo reciben tratamiento profiláctico antiviral. Un 8-12% desarrolla enfermedad por CMV.

Otras infecciones virales como el EBV, más frecuente dentro de los primeros 12 meses, también se pueden manejar con valganciclovir, aún cuando el manejo óptimo de este virus después del trasplante todavía es incierto. La infección por Herpes simplex es poco común en el período post operatorio precoz. El contacto con virus, como el virus varicela deberá ser discutido con el equipo de trasplante ya que es posible que se necesite inmunoglobulina específica antizoster (ZIG).

Si el niño presenta varicela, se debe hospitalizar y tratar con aciclovir por vía endovenosa.

Profilaxis contra citomegalovirus (CMV) post operatoria

Estado Serológico	Nivel de riesgo	Recomendación
Donante(-) Receptor(-)	Bajo	Profilaxis: 3 meses de aciclovir VO* Monitorizar: Síntomas clínicos
Donante(+) Receptor(-) Donante(+) Receptor(+)	Intermedio a alto	Profilaxis: 3 meses de valganciclovir** Monitorizar: Síntomas clínicos

*Aciclovir es dado por el riesgo de herpes virus reactivado en D(-)/R(-) (Wilk 2013)

** Depleción de linfocitos T se asocia con aumento de riesgo de viremia por CMV (Camacho-Gonzalez 2011)

Valganciclovir o Ganciclovir profiláctico:

Edad	Valganciclovir VO	Ganciclovir EV
< 3 meses	16 mg/kg cada 24 hrs	TFG >50 ml/min/1,73 m3: 5 mg/kg EV c/24 hrs TFG 30-50 ml/min/1,73 m3: 2.5 mg/kg EV c/24 hrs TFG 10-24 ml/min/1,73 m3: 1.25 mg/kg EV c/24 hrs TFG <10 ml/min/1,73 m2 1.25 mg/kg EV c/24 hrs
3 meses – 16 años	F1. 7 x clearence x SC F2. 520 m2x SC* ** Promedio de la dosis calculada por ambas formulas c/24 hrs.
>17 años	900 mg cada 24 hrs

*F1. Clearence calculado por formula de Schwartz (limite 150 ml/min/1,73m3)

**Aclaración: En pacientes de 3 meses -16 años la dosis de administración deber ser el promedio calculado por la Fórmula 1(F1) y la Formula 2(F2) ya que cada dosis tiene complicaciones por hiperfiltración por Schwartz (F1) y sub terapéutico por Superficie corporal (F2).

Dosis expresadas en mg c/24 horas.

o Seguimiento con Cuantificación de CMV por PCR en sangre:

a. Semanales durante la hospitalización.

b. Cada 15 días hasta 3 meses post trasplante.

c. Luego mensuales hasta 6 meses post trasplante.

d. Excepción: si hay aumento del esquema de inmunosupresión, este seguimiento puede ser más cercano.

o Tratamiento

a. Se considera PCR positiva en sangre (> 1000 UI/ml o ≥3 logaritmos) para inicio de tratamiento o cambio de profilaxis (cada 24 horas) a tratamiento (cada 12 horas).

b. Si el resultado de la Cuantificación de CMV por PCR en sangre es positiva bajo umbral de tratamiento, sin síntomas en el paciente, se repetirá el examen dentro de 3-7 días para definir el tratamiento. Si el paciente es sintomático se debe conversar sobre la necesidad de inicio de terapia.

c. De decidirse el inicio de tratamiento éste se hará con Ganciclovir 5 mg/kg /dosis c/12 h. i.v. en dosis de inducción por 14 días o Valganciclovir (Valixa®) por 14 días. La suspensión del antiviral deberá hacerse con carga viral de CMV indetectable.

d. Posteriormente se mantendrá dosis diaria con valganciclovir hasta día 90 post trasplante. Monitorizar Hemograma y función renal en estos pacientes.

e. Situaciones especiales: si han pasado los 90 días de trasplante y el paciente está sin antiviral contra CMV, y hay necesidad de aumentar la inmunosupresión por rechazo, se debe reiniciar la profilaxis con Ganciclovir iv o VGC oral según las condiciones del paciente y monitorear cargas virales en forma periódica.

Inmunizaciones

o Evaluar el estado de las vacunaciones para S. pneumoniae (prevenar 13 y en mayores de 24 meses pneumo 23), Influenza, N. meningitidis (ACWY y B), polio inyectable, Hib (Haemophilus influenzae tipo b), dTpa (difteria por Clostridium difteriae, tétano por Clostridium tetani, y Coqueluche por Bordetella pertussis) a través de la historia clínica y cumplimiento del programa nacional de vacunación.

o Los niños en espera de un trasplante renal deberán tener todas sus vacunas del Programa ampliado de Inmunizaciones (PNI) al día. En particular, deberán recibir las vacunas de virus vivos como la triple: sarampión, parotiditis y rubéola, las cuales se pueden administrar a partir de los 8 meses de edad en niños en espera de un órgano.

o Las vacunas extra programa a administrar son las siguientes, a menos que tengan ya inmunidad:

▪ Varicela: Preguntar antecedente y si esta enlistado, al menos 1 mes previo al trasplante.

▪ Neumococo: Vacuna conjugada en esquema completo.

o En mayores de 6 meses: dos dosis previas al año y 1 después. Y dos meses después Neumo 23 (en mayores de 24 meses)

o En mayores de 2 años: 1 Prevenar-13 y luego Neumo 23.

▪ Meningococo ACWY (1 dosis) y B (dos dosis separadas de 1 mes y en menores de 1 año esquema 3 + 1) .

▪ Influenza, en estación de influenza.

▪ Hepatitis A.

o Después del Trasplante:

o Los pacientes deben completar calendario de vacunación que haya quedado incompleto.

o Vacunas a virus vivo atenuado en general no se indican posterior al trasplante (conversar casos especiales con equipo de infectología). Al alta, se podría evaluar vacuna varicela.

o Reiniciar vacunas al menos 6 meses post trasplante. Excepto influenza según estacionalidad y COVID-19, que se puede indicar desde los 3 meses.