Síndrome Febril Prolongado, Protocolo de manejo
Autores: Dra. Thelma Cantillo, Dra. Eliana Martinez, Dra. Fernanda Salgado - Residentes de pediatría 2do año
Revisores: Dra. Valentina Gutierrez, Dr. Armando Lavayén, Hospital Sotero del Río - Octubre 2020
Definición
El síndrome febril prolongado (SFP) o fiebre de origen desconocido, se refiere al episodio de fiebre de al menos 7 a 10 días de duración que a pesar de un estudio inicial, incluidos anamnesis, examen físico y exámenes de laboratorio básicos, no se logra llegar a un diagnóstico definitivo [1; 3; 4; 5]. [1]
Epidemiología
La primera causa de SFP es la infecciosa, seguida de las reumatológicas, neoplásicas, enfermedad de Kawasaki y las últimas son conformadas por causas hereditarias, desregulación y asociada a medicamentos.
Las etiologías reportadas como más frecuentes han ido cambiando a través de los años, en gran parte dada la mejoría y desarrollo de nuevos test diagnósticos.
El siguiente gráfico demuestra el cambio de los grupos etiológicos de SFP con el paso de los años, de aquí la importancia de revisar periódicamente la epidemiología y estudio frecuente de la población local.
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En Estados Unidos el 90% de los casos tiene causa identificable siendo el 50% de origen infeccioso, 10 a 20% de causa reumatológica y 10% oncológica. En los países en vías de desarrollo lideran la lista las causas infecciosas en un 36 a 78%, Neoplasias 2 a 21%, enfermedades reumatológicas 2 a 21%, causas misceláneas no infecciosas 2 a 50% y desconocidas del 12 a 29%. [8; 9].
Según la edad y el tiempo de duración del cuadro febril, la etiología puede cambiar porcentualmente [6]
Evaluación Inicial
Anamnesis
La evaluación del SFP debe ser sistemática y estar guiada por la historia clínica y los hallazgos al examen físico.
- Fiebre:
- Documentar la fiebre (definir si está realmente presente, calendario febril).
- Descartar episodios sucesivos de infecciones autolimitadas.
- Describir el patrón de la fiebre (Tabla 1)
- Síntomas: presencia o ausencia de compromiso de estado general, pérdida de peso.
- Ubicación geográfica: patrones endémicos, migración.
- Exposición a animales: domésticos, salvajes (Tabla 2).
- Viajes recientes (alimentos, baños en zonas inseguras).
- Antecedentes familiares: cuadros agudos, enfermedades hereditarias.
- Actividad sexual en adolescentes.
- Vacunas.
- Consumo de alimentos no pasteurizados, agua contaminada, pica, etc.
- Uso de medicamentos (tabla 3)
Tabla 1. Descripción del patrón de fiebre | ||
Duración y patrón | Características de la fiebre | Posible etiología |
Fiebre continua | La temperatura permanece elevada durante todo el día, pero con fluctuaciones menores a 1 ºC en 24 horas. | Neumonía; meningitis; La infección del tracto urinario |
Fiebre remitente | La temperatura permanece elevada durante todo el día y fluctúa más de 1 ºC en 24 horas. | Endocarditis, brucelosis, fiebre tifoidea |
Fiebre intermitente | La temperatura se eleva durante algunas horas al día, y luego vuelve a la normalidad durante las horas restantes. | Tuberculosis; Malaria; Fiebre cotidiana con una periodicidad de 24 horas para Plasmodium falciparum o P. knowlesi; Fiebre terciana con una periodicidad de 48 horas para P. vivax o P. ovale; Fiebre cuartana con una periodicidad de 72 horas para el paludismo por P. malariae; Artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs). |
Fiebre séptica | La temperatura permanece elevada ya menudo fluctúa. Septicemia hasta 5 ° C en 24 horas. | Septicemia |
Fiebre de Pel-Ebstein | Alternancia regular de fiebre alta que sigue subiendo y bajando aproximadamente cada 7 a 10 días. | Linfoma de Hodgkin; enfermedades infecciosas |
Fiebre reincidente | Los episodios recurrentes de fiebre alta suelen durar
De 3 a 7 días, seguidos de unos días con temperatura normal. |
Fiebre recurrente transmitida por piojos (Borrhelia recurrentis, que se observa principalmente en
África y asociada con la pobreza y el hacinamiento) y fiebre recurrente transmitida por garrapatas (otras especies de Borrelia como B. hermsii, distribuidas en todo el mundo). Curva de Wunderlich |
Fiebre recurrente | Los episodios febriles recurrentes suelen asociarse con los mismos síntomas predecibles, con una remisión aparente de la enfermedad e intervalos sin fiebre. | Síndrome de PFAPA; neutropenia cíclica; SIDA |
Tabla 2. Exposición a zoonosis y ambientes [2] | |
Exposición | Zoonosis |
Aves | Psitacosis, criptosporidiosis, histoplasmosis, virus del Nilo Occidental |
Gatos | Bartonella henselae , tularemia, Pasteurella multocida , rabia, Capnocytophaga, Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium , Giardia lamblia , Toxoplasma gondii , Toxocara cati , Echinococcus , Ancylostoma braziliense , Dipylidium caninum , leptospirosis, Sporothrix schenckii, canis Microsporum |
Vacas, Ovejas, Cabras | Escherichia coli , Campylobacter, Salmonella, Cryptosporidium , Coxiella , tularemia, Brucella |
Perros | Rabia, Brucella, Pasteurella multocida , Capnocytophaga , Salmonella, Campylobacter , Giardia lamblia, Toxocara canis, Ancylostoma caninum , Echinococcus , Dipylidium caninum |
Hurones | Salmonella, Campylobacter , criptosporidiosis, toxocariasis, tuberculosis, leptospirosis, listeriosis, influenza, Giardia , Mycobacterium microti , rabia. |
Agua (peces, mamíferos acuáticos, ostras almejas) | Mycobacterium marinum , esquistosomiasis, Vibrio parahaemolyticus, V vulnificus , Brucella, Legionella, Pseudomonas , Parachlamydia , Giardia, Mycobacterium leprae , M avium, M marinum, ulcerans M, M simiae , Ralstoniaceae , Coxiella burnetii , Francisella tularensis , Enterobacteriaceae , Vibrionaceae , Listeria monocytogenes , Helicobacter pylori , Cryptococcus neoformans |
Ardillas | Toxoplasma gondii, Rickettsia prowazekii |
Caballos | Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium , Giardia lamblia, Clostridium difficile , Brucella, Rhodococcus equi, Coxiella burnetii |
Picaduras de insectos (mosquitos, garrapatas, pulgas) | Malaria, Trypanosoma cruzi , encefalitis equina, virus del Nilo Occidental, enfermedad de Lyme, ehrlichiosis, babesiosis, Yersinia pestis , tularemia, Dirofilaria immitis , leishmania, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, ehrlichiosis, virus Toscana, babesiosis |
Conejos | Salmonella , tularemia, Yersinia, Cryptosporidium, Trichophyton , Pasteurella multocida , rabia, babesiosis |
Reptiles | Salmonella , Edwardsiella tarda , Plesiomonas , pentastomiasis |
Roedores | Tularemia, leptospirosis, fiebre por mordedura de rata ( Streptobacillus moniliformis y Spirillum minus ), rabia, Salmonella , virus de la coriomeningitis linfocítica, Trichophyton , hantavirus, Pasteurella. |
Tabla 3. Medicamentos causales SFP [2] | |
Clase | Drogas |
Agentes antimicrobianos | Vancomicina, Aciclovir, carbapenémicos, cefalosporinas, tetraciclinas, mebendazol, nitrofurantoína, penicilinas, rifampicina, sulfonamidas, |
Anticonvulsivos | Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína |
Antidepresivos | Doxepina, nomifensina |
Agentes antineoplásicos | 6-mercaptupurina, bleomicina, clorambucilo, cisplatino, arabinósido de citosina, daunorrubicina, hidroxiurea, interferón, L-asparaginasa, procarbazina, estreptozocina, vincristina |
Drogas cardiovasculares | Clofibrato, diltiazem, dobutamina, furosemida, heparina, hidralazina, hidroclorotiazida, metildopa, oxprenolol, procainamida, quinidina, triamtereno |
Bloqueadores de histamina-2 | Cimetidina, ranitidina |
Inmunosupresores | Azatioprina, everolimus, micofenolato de mofetilo, sirolimus |
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos | Ibuprofeno, sulindac, fenotiazinas, salicilatos |
Otro | Alopurinol, antihistamínicos, ácido fólico, remedios herbales, yoduro, metoclopramida, piperazina, propiltiouracilo, prostaglandina E2, ritodrina, sulfasalazina, simpaticomiméticos, teofilina, tiroxina |
Examen Físico
Se debe realizar un examen físico con una evaluación detallada y dirigida (tabla 5), además que documente los signos vitales y cualquier pérdida de peso informada. Los signos físicos comúnmente proporcionan evidencia del diagnóstico subyacente.
Deben realizarse exámenes físicos seriados (hasta el 25% de los hallazgos físicos significativos pueden estar ausentes en el momento de la presentación).
Tabla 4. Fiebre infantil de origen desconocido: examen físico enfocado [3] | |
Signos vitales:
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asociación de frecuencia cardíaca y temperatura |
General: | disminución de la velocidad de crecimiento |
Nódulos:
|
adenopatía generalizada o regional.
Cara: dolor, eritema o hinchazón localizados |
Boca: | Dolor dental o faríngeo, asimetría |
Cuello: | fosas cervicales, inflamación asociada |
Ojos: | alteraciones visuales, movimientos anormales, opsoclono. |
Corazón: | arritmias, roces, sonidos distantes, nuevos soplos |
Abdomen: | Dolor, organomegalia, masas. |
Extremidades: | Hipocratismo digital, astillas |
Neuromuscular: | dolor muscular o óseo |
Articulaciones: | derrames, disminución del rango de movimiento |
Piel: | erupción cutánea transitoria o persistente, petequias, tatuajes, piercings |
Estudio Inicial
Tabla 5. Estudio inicial – 1ra línea | |
Exámenes Generales | Hemograma con frotis + VHS |
PCR / Procalcitonina 1 | |
Perfil bioquímico, Perfil hepático, función renal, LDH, CK | |
Orina completa | |
Estudio microbiológico inicial
|
Cultivos:
• Hemocultivo, Urocultivo • Según sospecha: Coprocultivo, LCR, Cultivo lesiones/tejido/esputo o secreción traqueal. |
Estudio virus respiratorios:
• IFD – panel molecular 1 | |
Serología/biología molecular específica según sospecha:
• VIH, VDRL • IgM e IgG de CMV y VEB • IgG Bartonella Henselae1 • Test de Widal • PPD o IGRA o QuantiferonTBC | |
Imágenes | Ecografía abdominal |
Radiografía de tórax | |
Ecocardiograma1 |
1 Según disponibilidad.
Tabla 6. Estudios de segunda línea según sospecha | |
Infeccioso | Repetir cultivos.
Mielocultivo, cultivo LCR, coprocultivo Anatomía patológica - biopsias de lesiones |
Virología:
• PCR ADV / Panel molecular respiratorio • IgM Parvovirus B19 | |
Bacteriología:
• Titulación de IgG Bartonella, IgM mycoplasma pneumoniae • Otras: Reacción de aglutinación de Brucella, IgM Leptospira | |
Parasitología:
• IgM e IgG Toxoplasma, IgG Chagas • Frotis y gota gruesa (malaria, Chagas), test rápido malaria1 | |
Imágenes:
• Cintigrama óseo • TAC/RM | |
Oncológico | Frotis sanguíneo, Ácido úrico, ferritina, LDH |
Mielograma | |
Imágenes
• TAC TAP • RM • PET CT1 | |
Otros: Metanefrinas y catecolaminas en orina (feocromocitoma) | |
Fenómenos autoiunmunes / Reumatológico | Ferritina, VHS, PCR |
FR, Ac antinucleares, Antígenos nucleares extractables (perfil ENA), Anti DNA, ANCA | |
C3 C4 CH50 | |
Inmunodeficiencias | Inmunoglobulinas y subpoblaciones linfocitarias |
Títulos de anticuerpos a vacunas (toxoide tetánico, neumococo). | |
Otros: función neutrófilos (estallido respiratorio) |
1Según disponibilidad
Bibliografía
1. C. Sandoval; C. Pinochet. Síndrome febril prolongado: Un desafío para el infectólogo pediatra. Revista Chilena de infectología. 2014; 31 (1): 87-91.
2. S. Long; C. Prober; M. Fischer. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 5th edition. Cap 15. Prolonges, recurrent and periodic fever síndromes. Págs 705 – 738.
3. C. Calvo. Fiebre recurrente o prolongada: Síndromes autoinflamatorios. AEPED. 2018.
4. M. Seoane. Fiebre recurrente o prolongada: Síndromes autoinflamatorios. AEPED. 2017.
5. S. Jiménez; E. Ramos. De la fiebre periódica a los síndromes autoinflamatorios. Bol Pediatría. 2011.
6. J.W. Antoon; D.C. Peritz. Etiology and resource use of fever of unknown origin in hospitalized children. Academia americana de pediatría. Marzo 2018.
7. G. Solimani; E. Shafigji. Fever of unknown origin in children aged three months to five years. Int infect journal. Enero 2015
8. J.W. Antoon; N.M Potisek. Pediatric fever of unknown origin. Pediatrics in review. Septiembre 2015, 36 (9), 380
9. L. Escosa-García; F. Baquero. Fiebre de origen desconocido. Pediatría integral. 2014
10. A. Gonzalez; J. Saavedra. Niño febril: Fiebre sin foco, Fiebre prolongada. Fiebre en el niño viajero. Tratamiento antitérmico. AEPED. 2008
11. Chusid, M. J. (2017). Fever of unknown origin in childhood. Pediatric Clinics, 64(1), 205-230.
12. Attard, L., Tadolini, M., De Rose, D. U., & Cattalini, M. (2018). Overview of fever of unknown origin in adult and paediatric patients. Clin Exp Rheumatol, 36(Suppl 110), S10-24.
- ↑ C. Sandoval; C. Pinochet. Síndrome febril prolongado: Un desafío para el infectólogo pediatra. Revista Chilena de infectología. 2014; 31 (1): 87-91
- ↑ 2,0 2,1 Adaptado de J.W. Antoon; N.M Potisek. Pediatric fever of unknown origin. Pediatrics in review. Septiembre 2015, 36 (9), 380
- ↑ Adaptado de Pediatr Clin N Am 2017; 64